在不需要起搏的患者中，皮下植入式心律转复除颤器（S-ICDs）是经静脉ICD的一种有吸引力的替代方案。然而，在胸骨切开术中，S-ICD导线受损风险以及与胸骨钢丝的相互不良作用仍不清楚。近期发表在《循环：心律失常与电生理子刊》（Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology）的一项回顾性研究，探讨了胸骨切开术中S-ICD导线受损、与胸骨钢丝相互作用引起的电噪声导致的不适当电击以及未能终止自发性或诱发性室性心律失常的情况。胸骨切开术是否影响S-ICD的安全性和有效性？让我们一探究竟。

研究方法

在这项对S-ICD植入前后接受胸骨切开术患者进行的回顾性、多中心研究中，由每个中心收集与临床、手术和器械相关的数据，由协调中心进行分析，并将这些数据与非胸骨切开术患者的历史对照队列进行比较。

研究结果

患者人口统计学数据

共有4个中心的196例患者接受S-ICD植入术和正中胸骨切开术。在这196人中，166人在胸骨切开术后平均6.4年接受S-ICD植入术，30人在S-ICD植入术后平均1.0年接受胸骨切开术。基线人口统计见表1。患者平均年龄为52 ± 16岁，47例（24%）为女性，平均左心室射血分数为36% ± 17%。139例（74%）患者中，S-ICD植入的适应证为一级预防。最常见的（73例，38%）胸骨切开术指征是冠状动脉旁路移植术（CABG）。

ICD植入和除颤阈值测试

66%的患者使用荧光透视（表2），导线最常位于中线左侧（72%）。1例有胸骨切开术史的患者在植入S-ICD期间发生1次不良事件（0.5%）。

为避免使导线与胸骨钢丝接触，在荧光镜的引导下，将隧道套管针向颅骨方向推进到胸骨左侧，而不是覆盖在胸骨上。过程中套管针进入未识别出的2根肋骨畸形愈合之间的纵隔，损伤了右心室，需要紧急手术修复。

105例（63%）患者在植入时进行了除颤阈值测试（DFT）。除颤阈值测试是指将室颤成功转复为窦性心律所需的最小能量。检测室颤的平均时间为13 ± 3秒，91%的患者成功进行了首次65 J电击，平均电击阻抗为65 ± 20欧姆。与胸骨切开术后相比，植入S-ICD的患者在检测时间或电击阻抗方面无显著差异（P值分别为0.9和0.7）。

首次电击失败的9例患者都曾接受过胸骨切开术（平均电击失败阻抗为77 ± 28欧姆）。这9例患者中，有6例顺利通过80 J电击进行除颤，并且没有进一步改变。剩余3例患者中，1例重复DFT测试失败，携带穿戴式心律转复除颤器出院，并开始服用索他洛尔；2个月后重复DFT测试，单次65 J电击成功将室颤成功转复为窦性心律。1例患者携带穿戴式心律转复除颤器出院，并开始服用多非利特；1个月后65 J电击DFT转复成功。第3例患者经多次尝试仍未诱发室颤。

ICD治疗随访

对32例自发性室性心律失常患者进行了适当的ICD电击，平均随访时间为29个月，其中24例首先接受胸骨切开术，8例首先接受S-ICD植入术。31例患者（97%，表3）自发性室性心律失常通过首次电击即成功终止。首先接受胸骨切开术和首先接受S-ICD的患者，平均电击阻抗分别为69±25欧姆和69±24欧姆。

与历史对照组比较

IDE试验中既往非胸骨切开术对照组的基线特征与胸骨切开术队列相似（表1）。结果比较见表4。首次电击DFT成功率、首次电击治疗自发性心律失常的成功率或不适当电击的发生率总体上无显著差异，特别是对过度敏感或噪音而言。在我们的队列中，房颤不适当电击的发生率低于历史对照组（每年0.8% vs 3.3%，P=0.04）。

研究结论

这项对196例在S-ICD植入前或后接受胸骨切开术患者进行的多中心研究，提供了重要数据，确证在植入S-ICD的情况下可以安全地接受胸骨切开术，既往接受过胸骨切开术、存在胸骨钢丝的患者，也可以安全植入S-ICD。理想的导线位置是胸骨中线左侧1 cm。虽然我们在队列中观察到导线位置紧邻胸骨钢丝（图），但未观察到不利的电相互作用。

综上，在这项多中心队列中，未观察到胸骨切开术中S-ICD导线发生任何损伤，也未观察到由于与胸骨钢丝相互作用产生的电噪声而导致的任何不适当的电击。此外，DFT测试中首次电击成功率和自发性室性心律失常的发生率很高，与既往非手术对照组无差异。研究表明，相对于历史对照组，在植入S-ICD前后进行胸骨切开术不会带来额外风险。

参考文献

Alan Sugrue et al. Impact of Median Sternotomy on Safety and Efficacy of the Subcutaneous Implantable Cardioverter Defibrillator. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16:e011867. DOI: 10.1161/CIRCEP.123.011867.