基于充分循证，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦已成为最新指南推荐的心衰治疗基石新药。该药在我国上市3年，关于其在真实世界中的应用经验，尤其是滴定模式、处方剂量、患者特征等对指导临床实践非常重要。REALITY-HF研究是第一项亚洲多中心沙库巴曲缬沙坦真实世界研究，目前该研究已顺利收官，经过统计数据分析，文章已经完成撰写，等待发表。ARNI在我国心衰患者中的使用现状究竟如何？REALITY-HF主要研究者（PI）、南京医科大学第一附属医院李新立教授在接受本刊专访时进行了详细介绍。

 

 

　　要点概述

　　REALITY-HF研究积极推动了ARNI在中国射血分数降低心衰（HFrEF）患者中的应用，并对PARADIGM-HF等RCT获益能否转化到临床实践中进行了验证。

　   沙库巴曲缬沙坦不仅改善HFrEF患者心功能，而且降低总住院率和再住院率。

　　ARNI剂量滴定受到临床决策、病因等因素影响，总体来说在真实世界中其剂量呈上升趋势。

　　无论HFrEF患者合并症或既往ACEI/ARB使用情况如何，沙库巴曲缬沙坦均可带来广泛获益。

　　ARNI在真实世界中安全性和耐受性良好。

 

　　李新立教授：PARADIGM-HF研究作为标志沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗历史性突破的关键性研究，直接推动了欧美指南及我国最新心衰指南的更新。在PARADIGM-HF研究的8442例受试者中，中国贡献了353例，且我国亚组结果与国际结果相一致。2017年9月ARNI在我国上市，为尽快推动其在HFrEF患者中的使用，将PARADIGM-HF等RCT研究结果转化为临床实践，并观察该药在我国各地区、各大医院使用的真实情况，特开展了此项回顾性、真实世界研究。该研究在ARNI在中国上市不久即启动，是第一项中国、也是亚洲多中心、大规模真实世界研究，其数据对于告知医生如何将PARADIGM-HF研究转化为临床实践至关重要。2020 ESC年会上也发布了ARNI欧洲真实世界研究ARIADNE的结果，提示除RCT外，欧美国家也非常重视真实世界研究的开展。不同国家、地区的心衰治疗可能存在较大差异，REALITY-HF研究对我国探索ARNI临床实践无疑具有重要意义。

　　REALITY-HF研究共纳入983例HFrEF患者，涵盖南方和北方地区，心衰主要病因包括高血压、冠心病和扩张型心肌病三大原因。入选患者基线平均射血分数（EF）较低，低于30%（29.94%）。这与国际研究的情况基本相符。

 

　　李新立教授：REALITY-HF研究中期结果显示，沙库巴曲缬沙坦治疗不仅可显著改善心功能分级、EF、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等指标，而且患者的住院率和再次住院率均较低，住院天数也较短。具体来看，ARNI治疗6个月后，NT-proBNP水平下降约40%（2223 pg/ml→1343 pg/ml），NYHA分级改善患者比例从1个月时的9.6%提升到6个月时的21.9%，改善的患者比例超过1倍。

　　在住院率方面，基线时发生至少1次住院的患者比例达75.6%，这与中国心衰中心数据（住院率69%）相吻合，提示我国心衰患者住院率高。而在ARNI治疗6个月期间未住院的患者比例为62.6%，住院患者大大减少，总住院率为37.4%，再住院率仅8.2%。该结果表明，HFrEF患者接受沙库巴曲缬沙坦治疗后住院率明显下降，这无论对于患者还是医院而言均可大大减轻医疗负担。

 

　　李新立教授：我国指南推荐ARNI应从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量（200 mg bid）。PARADIGM-HF研究亚组分析也提示，亚洲人群可耐受400 mg/d的ARNI足量治疗。REALITY-HF研究期间，56.6%的患者发生了剂量调整，随访期间上调沙库巴曲缬沙坦剂量的患者比例呈上升趋势，但能达到靶剂量的患者仍较少，这与很多因素有关。

　　一方面，ARNI的使用剂量与心衰的病因构成有关。从病种来看，我国北方地区心衰合并冠心病、高血压者居多，而南方地区以心肌病为主。本次研究纳入患者的心衰病因分类中扩张型心肌病占半数（50.5%），该类患者本身血压相对偏低，在剂量滴定过程中出于对低血压的顾虑，可能会影响滴定的速度和剂量。另一方面，REALITY-HF研究开展之时，ARNI刚在中国上市不久，临床医生尚处于实践摸索阶段，滴定经验不足。从目前心衰中心的数据来看，ARNI剂量的爬升率已比较高，提示随着临床用药经验的积累，ARNI剂量滴定情况将持续改善。

 

　　李新立教授：亚组分析发现，无论HFrEF患者是否合并冠心病、心肌病、高血压、糖尿病、慢性肾脏病等各种共患疾病，也无论患者既往是否使用过AECI/ARB，启用沙库巴曲缬沙坦后均可观察到心功能（EF）和生物标志物（NT-proBNP）明显改善。这提示，ARNI可为广泛的HFrEF患者带来获益。

　　实际上，目前国际最新心衰治疗观点认为，ARNI应被视为HFrEF治疗的最佳策略之一，可在不使用ACEI/ARB的情况下直接使用ARNI。随着临床医生对这类药物的认知和实践不断改善，且药品的可及率也越来越高，ARNI在我国临床的使用率已有了很大提高。心衰中心数据显示，目前ARNI使用率平均达66%，有的地方甚至高达70%~80%，提示ARNI的接受度和使用率越来越高，这也是心衰治疗的必然趋势。

 

　　李新立教授：ARNI作为一种新型药物，大家在刚开始使用时难免会有些安全性顾虑。REALITY-HF的真实世界数据告诉我们，患者血压和血钾水平以及肾功能在ARNI治疗前后均无明显差异。以血压为例，指南建议患者血压维持在95/60 mm Hg以上一般均可接受，研究中基线时患者平均血压116/73 mm Hg，ARNI治疗6个月后平均血压为110/68 mm Hg，远未达到低血压标准，也提示以血压为衡量标准的剂量滴定还有较大的爬坡空间。

　　在肾功能方面，ARNI的肾脏安全性主要取决于患者自身的肾功能水平。临床使用时应遵循指南建议，用药前评估患者肾功能，肾小球滤过率（eGFR）>30 ml/min/1.73 m2的患者在临床严密监测下使用ARNI通常是安全的。

　

　　注：中国已获批的沙库巴曲缬沙坦适应症为用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ~Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。