在本届南方会上，山东大学齐鲁医院张运院士举办了冠状动脉微血管功能异常（CMVD）的专题讲座。

　　CMVD是心肌缺血的主要机制之一

　　CMVD理论已有很长历史。1967年发现冠心病患者具有正常冠状动脉的矛盾现象，1973年提出X综合征的概念，1985年出现微血管心绞痛的名称，2007年欧洲心脏病学学会（ESC）建议命名为微血管功能障碍，2013年ESC稳定性冠心病指南正式命名为CMVD；而中国建议称为微血管疾病。

　　冠状动脉按照功能解剖学可分为三大类：负责传输血流的传导血管（直径> 500 μm），占整个冠状动脉血管树的5%；其余95%为主导血流压力和流量、负责调节冠状动脉血流的前小动脉（500 ~100 μm）和应对代谢产物的小动脉（<100 μm）。前小动脉和小动脉统称为微循环。冠状动脉血管造影只能显示直径> 500 μm的血管，因此只能显示5%的冠状血管树，冠状动脉微血管在造影中不可见。

　　一项调查显示，因胸痛行冠状动脉造影的患者中，约40%为冠状动脉正常。一项丹麦研究显示，11 223例行冠状动脉造影的稳定性心绞痛患者中，冠状动脉造影正常者的主要不良心血管事件风险显著高于无症状对照人群（1.52，95% CI 1.27~1.83）。一项美国研究显示，对怀疑冠心病患者使用正电子发射断层扫描（PET）评估冠状动脉血流储备（CFR），CMVD被定义为CFR<2.0，结果发现CMVD患病率在男性中为51%，女性为54%，CFR是主要不良心脏事件的强有力预测因子。

　　2013年ESC稳定性冠心病指南明确指出，微血管功能异常和冠状动脉痉挛是胸痛的常见病因；心肌缺血的机制有：固定或动态的心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能异常和局灶性或弥散性心外膜冠状动脉痉挛，这三种机制可以并存于同一患者或随时间改变。微血管功能异常可损害冠状动脉生理学和正常心肌血流，引起慢性心绞痛和急性心肌梗死，也是Takosulbo心肌病的病因之一。

　　CMVD临床分型

　　CMVD分为4型：1型为无心肌疾病和阻塞性冠状动脉疾病的CMVD，2型见于心肌疾病，3型见于阻塞性冠状动脉疾病，4型为医源性CMVD。

　　1型患者临床存在常见的心血管危险因素，表现为微血管性心绞痛（MVA），其发病机制有内皮功能障碍、血管平滑肌功能障碍和血管重构。糖尿病是1型患者常见的危险因素，表现为内皮依赖性和非依赖性的冠状动脉舒张功能减低；慢性炎症也是危险因素之一，高水平C反应蛋白与MVA相关，红斑狼疮和类风湿性关节炎患者中CMVD患病率高。1型患者中，排除非冠状动脉原因引起的胸痛后，如果随访1年时胸痛症状仍存在、有冠状动脉血管功能异常、负荷试验时心肌缺血，提示临床预后不良。美国约有3~4百万无阻塞性动脉粥样硬化证据的心肌缺血患者，这类患者生活质量差，心理压力大，所需医疗费用接近阻塞性冠心病患者。

　　2型患者可见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、淀粉样变性、主动脉狭窄等疾病患者，其发病机制有血管重构、血管平滑肌功能障碍、血管外挤压和管腔阻塞。

　　3型患者是阻塞性冠心病同时伴有微血管功能异常，可表现为稳定性心绞痛或急性冠状动脉综合征（ACS），主要发病机制是内皮和血管平滑肌功能障碍。

　　4型患者见于介入治疗或冠状动脉旁路移植术后，主要机制是管腔阻塞和自主神经功能异常。PCI后微血管阻塞由微栓塞、炎症、痉挛等引起，预防措施包括缺血预适应、去血栓等手段。

　　1型MVA诊断和治疗

　　1型MVA分为稳定性和不稳定性。稳定性MVA由各种不同程度的体力活动引起，心率不增快的活动如精神刺激是常见诱因，在诱发活动终止后胸痛仍会持续，对硝酸盐类反应差，甚至症状恶化，运动试验时舌下含服硝酸甘油几乎无反应；PET、心脏磁共振成像（CMR）或多普勒经胸超声心动图（TTE）测量的CFR降低。MVA患者的一项临床特征是肌苷或双嘧莫达负荷超声心动图检查时，心绞痛和ST段压低时未见室壁运动异常。

　　稳定性MVA的诊断：典型稳定性心绞痛症状，主要由活动引起；有≥1种心肌缺血表现：自发性或负荷性典型胸痛时ST段压低、负荷心肌闪烁成像时可逆性灌注缺损、由CMR、PET或多普勒超声评估的负荷相关冠状动脉血流异常、一过性心肌缺血的代谢异常；血管造影正常或基本正常（狭窄<20%）；排除其他心脏疾病如变异性心绞痛、心肌病、瓣膜病等。冠状动脉内注射乙酰胆碱诱发试验仍然是诊断金标准。

　　不稳定性MVA的诊断：当患者以典型非ST段抬高胸痛症状就诊但血管造影正常时，需考虑不稳定性MVA。如果新发生的心电图异常逐步恢复正常；部分患者心肌损伤标志物轻度升高，特别是心肌肌钙蛋白；排除心外膜冠状动脉痉挛和一过性血栓形成，可考虑MVA诊断。在血管造影时应行乙酰胆碱或其他血管收缩剂试验。

　　MVA的一线治疗是生活方式改变、运动、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂。传统治疗药物有钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，而硝酸盐类用得较少；非传统药物有雷诺嗪、黄嘌呤类、尼可地尔、法舒地尔、前列腺素-2；其他方法有脊髓刺激、强化体外反搏、丙咪嗪。

　　总结

　　CMVD是临床实践面临的重要挑战，在诊断和治疗上都面临很多问题，需要投入更多精力开展基础和临床研究。