首都医科大学附属北京安贞医院 吕树铮

　　从临床实践、治疗策略和疗效上考虑，临床倾向于将参考血管直径不大于2.5 mm 的血管定义为“ 小血管”。小血管病变多见于糖尿病或女性患者，多位于冠状动脉中远段或主要分支血管，其是否介入治疗以及是否采取保护措施取决于其供血面积。在弥漫性小血管病变的治疗中，对灌注小血管的处理极其重要。目前临床小血管病变介入治疗方法主要是球囊扩张和支架置入。

　　球囊扩张术

　　球囊扩张术包括单纯普通球囊扩张术、切割球囊扩张术和药物洗脱球囊扩张术。① 单纯普通球囊扩张术：它是临床处理小血管病变的有效手段，但目前实践中小血管病变接受这种治疗的比例极低。长时间、小直径、递增压力、多次扩张是预防小血管病变球囊扩张术出现并发症的有效手段。② 切割球囊扩张术：切割球囊上附有3～4 个刀刃，扩张后血管内膜被纵行切出3～4 条平行切口，对血管内膜的损伤较小，出现B 型以上夹层的概率较低。以较低压力切割扩张，减少了血管壁的损伤和内膜增生反应，从而降低了即刻和远期主要不良心血管事件（MACE）。小的普通球囊与切割球囊的联合应用可增加小血管病变球囊扩张成功率，减少急性并发症。切割球囊在应用过程中存在反向切割的问题，在扩张时尽量不要超过12ATM 的压力，否则一旦出现切割球囊的破裂，回撤会极为困难。③ 药物洗脱球囊扩张术：目前进入临床研究的主要是紫杉醇洗脱球囊。在球囊短暂扩张过程中，足够的药物被挤压、溶解并渗透到狭窄的血管壁中，实现较早期的抗血管内膜增殖作用，是处理小血管病变的一种新选择。

　　支架置入

　　球囊扩张不满意的小血管病变多置入支架。由于远期管腔丢失等在小血管病变中导致的高狭窄率，裸金属支架目前基本上不用于小血管病变的治疗。C-SIRIUS 研究奠定了药物洗脱支架DES 在治疗小血管病变的地位。但对小血管病变应尽量采取点状支架置入，而尽量不采用长支架全覆盖的手术方式。IVUS 指导下的小血管支架置入术可明显降低再狭窄及MACE。

　　当前小血管病变仍是冠心病介入治疗中的重要挑战。在小血管病变的治疗策略上应注重个体化，在不能置入支架的患者中球囊扩张是一种有效手段，在可置入支架的病变中点状短支架置入是首选。改善心肌血供，减少无复流、慢血流的发生是小血管治疗的终极目标。