新胆固醇指南的新思路

　　万征教授：ACC/AHA新指南策略的变化在国内外引起了广泛的争论。实际上，学界对于血脂的功能还没有研究得非常透彻。对于他汀治疗，主要有两大分歧——剂量和目标值。这份新指南的重要意义不在于它得出了一个什么样的结论，或者给出了一个什么样的行动指南，我觉得重要的是在于思考问题的哲学出发点。到现在为止，他汀的循证医学证据已经非常充足，以阿托伐他汀为代表的循证医学，无论是在改善患者的近期、中期和远期预后，还是降低全因死亡率及心血管事件发生率上，都已经明确他汀治疗的获益。他汀通过降低胆固醇水平，达到总体疾病事件、死亡率、全因死亡率的降低，这是一个不容置疑的事实。目前，世界上绝大多数的指南都推荐降低LDL-C达到≤70 mg/dl，对于这个指标，所有的人都没有质疑，中国所有的专家都认可了70 mg/dl这个临界值，这表明人种的区别在这一点上并没有巨大的差异。这份新指南里面，没有设定70 mg/dl的目标值，其原因我个人认为是，大量的循证医学证据已经表明，阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀40 mg等大剂量他汀都达到了70 mg/dl，因此设不设定70 mg/dl的目标值，已经不具备更多的价值和意义，只要达到他汀剂量，就应该能够达到70 mg/dl的达标值。另外，我这么多年也在思考一些问题，是不是全世界不论男女老少，胖瘦高矮，也不论性别，不论粥样动脉硬化与否，硬化程度，是否都要达到70 mg/dl？这样的思维方式在逻辑上有不合理的地方。我们只能说在一个范围内是适合的，而不能说是一个具体的数值适合所有人群。因此，我认为这份指南的考虑也有这方面的原因。新指南用极高危、高危和低危等不同的动脉粥样硬化的危险程度进行分级，在不同的危险分级情况下，推荐使用强化、中等剂量和小剂量的他汀，将不同的药物对应不同的危险分级。我认为这样的思路及其背后的哲学思考，值得我们重视。新指南仍然强调了50%的降幅，因此，它只是换了一种视角，采取一种可以操作的降胆固醇方案，实际上这个策略和过去达到70 mg/dl的策略不谋而合，殊途同归，最后达到的是一个目标，就是用最合适剂量的药物，最有效的药物长期治疗，达到最好的抗动脉粥样硬化的效果。因此，这份指南取名为抗动脉粥样硬化他汀使用指南，反映其降低ASCVD风险的主旨。

　　中国专家共识合理准确

　　万征教授：我们国内同时出台针对急性冠状动脉综合征他汀治疗的专家共识。共识针对的ACS人群是冠心病中最高危的一个患者群。对于这种患者，人类已经做了很多长期的临床试验，随访时间已经超过了十年，不同试验共同的结果就是阿托伐他汀80 mg这样的强化治疗能够减少临床终点，包括MACE事件、心脏病死亡、全因死亡的硬终点。中国专家共识基于这组人群的全球十几年以上的循证医学积累的硕果制定，每一条每一项有据可循，经过30多家医院几十位专家反复多次的电话会议沟通讨论以及现场会议讨论，这才达成基本一致，提出对于ACS患者怎样正确地、恰当地或基本上合理地使用他汀治疗。共识在临床可操作性上给出了以下建议：一是必须及时，在入院24小时内一定要服药；二是要长期，长期的概念就是3~6个月，以后根据个人情况再调整他汀剂量；三是要注意监测他汀使用，包括对于肝酶和肌酸激酶的合理监测，来调整他汀的剂量。既强调了及时、强化、长期，也强调严格的他汀管理程序。共识推荐的流程非常清晰，管理非常严格，不会导致所谓强化治疗导致的不良反应或不安全性。中国的专家共识和美国指南针对不同人群和不同的预防等级，它们之间还是有很多共同点的，都强调他汀治疗预防动脉粥样硬化事件。