刘健教授  北京大学人民医院 

　　《国际循环》：尊敬的刘健教授您好。感谢您接受《国际循环》的采访。对于ACS患者，进行IVUS治疗的意义是什么？IVUS检查的适应证是什么？

　　刘健教授：对于ACS患者，这种患者的特点与稳定性患者的区别在于它是不稳定性的，病人种类包括三大类：心肌梗死，不稳定性心绞痛。前者又包括STEMI和NSTEMI。对于这类患者的治疗和诊断的关键是发现罪犯血管，IVUS的价值在于诊断，能帮助我们发现罪犯病变及特点，有无斑块破裂，有无形成血栓，罪犯病变的多和少以及位置，对于我们判断和干预血管以及是否进行很多段的干预的判断是有帮助的。对于IVUS使用于ACS时，有几点需要我们去思考：一，进行IVUS检查不要延误治疗时间。对于STEMI病人，时间就是心肌，时间就是生命，治疗应该尽快。这种病人在诊断之前即在进行干预动脉闭塞段之前不要做IVUS，因为可能会延误治疗时间。当通过抽栓或球囊扩张改变之后，有些特别影像不能去解释，IVUS可以有帮助。二，但是对于另外一组包括NSTEMI的患者，可能强调IVUS就有帮助。原因在于：1），它可以帮助我们判断哪些病变是罪犯病变，特点是什么，有无薄纤维帽，有无斑块的破裂，有无血栓，对于判断这种易损病变是很有意义的。2）同时，它可以告诉我们到底动脉有多少这样的病变存在，对于远期的治疗，包括药物治疗具有非常好的提示。

　　IVUS包括两种：一种是灰阶IVUS，即影像是灰白相间的，特点是对区别斑块的性质有困难；另一种是VH－IVUS，即虚拟组织学IVUS，其优势在于可以帮助我们判断斑块的性质，当然研究并不均一，即并不一定有非常高的准确率，但这在今天VH-IVUS可能是唯一一种IVUS来帮助我们判断斑块的组分，比如纤维成分、坏死述核心、薄的纤维帽--这些都能够通过VH－IVUS得到答案。VH－IVUS告诉我们这些信息之后，就可以帮助我们判断斑块纤维帽有多厚，多大的脂核，可能发生破裂的可能性有多大。研究也证实，如果一个病人存在薄帽纤维帽，斑块≥70%，局部的面积＜4mm²，病人发生远期事件的几率就会明显增高。VH-IVUS补充了灰阶IVUS对于斑块性质的不同来更多的对ACS病人包括易损斑块的识别提供了一个非常重要的手段。

　　《国际循环》：IVUS和FFR都能用于指导临界病变的介入治疗，如何选择最合适的检查来指导临界病变的介入治疗？

　　刘健教授：这个话题非常重要也很关键。我们都知道，IVUS是一个腔内影像技术，能获得的是对于面积的判断。我们很多时候所提的临界病变指的是冠脉造影提示的50%～70%的病变，这种病变如果不做IVUS，可以发现很多情况下局部的最小管腔面积并不小，这种情况下，如果在标准为4 mm²左右的情况下，到底要不要进行介入治疗，的确存在着很大的困惑，因为面积与缺血并非绝对相关。如果一个病人，面积可能小，但没有缺血，如果进行介入治疗，那么病人的预后并不一定因为放了支架而受益。所以判断缺血很关键。而这时FFR就具有非常重要的价值，因为它是一个功能指标。很多媒体包括百姓也都说其实放支架并不靠谱，其实关键指的是没有确切的病变，放了支架对病人的预后没有改善。所以，用手段去发现什么病变引起缺血是最关键的，而FFR的价值正在于此。

　　对于临界病变，首选FFR，因为它能明确的告诉我们是不是缺血。我们的标准是＜0.75，99%以上的病变都会有缺血。如果＞0.80就可能没有缺血。根据它来判断该不该放支架非常准确。但是IVUS不是没有价值：它可以帮助我们判断局部的面积，同时更多去判断斑块的特点（纤维帽的厚度，脂核大小等），对性质的判断有帮助。如果有可能，把二者在一起联合，我们叫功能学PCI，这又是一个非常高的境界。把影像和功能结合在一起，对于PCI的治疗的完整性和合理性达到了一个最佳的程度。

　　《国际循环》：IVUS检查用于评价靶血管状况时，常常是根据病变部位的血管面积来决定病变是否具有生理学意义，不同部位、不同参考直径的血管界值是否不同？目前有无统一的标准？

　　刘健教授：这个问题也是一个非常关键的问题，同时也是刚才问题的延续。IVUS获得的是最小管腔面积应（MLA），最小管腔面积与缺血肯定是有相关性的，如果没有相关性，那IVUS对于判断病变然后放支架的价值就没有了。从1999～2001年，有4篇文章来探讨这个话题，他们对比了病人做IVUS测量管腔面积，以及几个方面的检查：平板运动试验、核素检查以及FFR。通过研究发现，4 mm²的面积对于非主干病变大约有90%的病例（敏感性）会提示它会带来病人的缺血，所以当时就有一个共识（并不是一个统一的标准），对于非主干病变， 2.5 mm以上的血管如果存在一个病变，最小管腔面积小于4 mm²，就可能会引起病人的缺血。这个面积的标准一直延用到最近。但是两年前韩国的DR COM DUCK PARK团队，做了很多回顾性研究发现，用这个标准，有些病人治疗是过度的，并没有缺血，他们采用的标准就是FFR对比IVUS，他们现在把这个标准变为了2.42 mm²或2.48 mm²，但没有一个明确的数字，但是意味着比我们曾经认为的4 mm²是明显降低了，根据我个人的临床经验，这点的确也是一个现实问题同时也是可能是正确的一个观点。就是我们曾经设定的那个面积还是偏大的。而对于主干病变，在2005年对DUCT－JASTIM研究，第一次告诉我们，对于主干病变，临界面积是6 mm²，之后基本也是用这个数值。但是近年的研究也提示，这个面积也大了。韩国团队的研究告诉我们，现在他们的标准是是4.8 mm²，但是这个标准也是有一些争议，因为他们是回顾研究，没有前瞻研究。但不论如何，现在我们整体的观点是对于主干和非主干病变，临界标准比以前要明显的降低，但是还没有一个特别公认的标准。可能很多研究在发表自己的研究，但是趋势很明确，就是比曾经的标准要明显降低。

　　《国际循环》：如何应用IVUS检查判断斑块的稳定性，这种判断对治疗策略有何影响？

　　刘健教授：这个问题其实也非常好。对于医生能否通过IVUS来判断该不该放支架和选择药物治疗的问题，我个人的观点是，通过IVUS判断斑块的稳定性可行，但是不应该去推广，不要拿着IVUS、导管去发现哪个病变是易损病变，哪个病变是稳定病变。因为IVUS具有其局限性：第一，它的分辨率是不够的，它不能真正的发现有意义的或真正的易损斑块。另外，即使发现了你认为典型的影像，可能也并不一定能和真正的病理学的组织学的特征在一起对比，完全准确或正确，提示IVUS不能帮助我们非常准确地发现所谓的易损病变。

　　对于治疗的影响，我相信发现易损病变，关键是要不要去干预，如果发现一个大指核，薄帽的斑块，我们需要放支架吗？这个问题到目前为止，没有特别明确的一个答案，但是基本的观点是不能因为斑块的稳定性与否决定是否放支架，关键还是取决于面积。在某些情况下，存在斑块破裂，也许面积临界，可以治疗积极，但是绝对不要以IVUS定义的斑块性质来决定是否放支架。而对于很多病人，存在易损斑块，甚至斑块破裂、合并血栓，但是局部的管腔面积足够大的时候，完全可以药物治疗。所以不要拿着IVUS去找易损病变，找稳定病变，这个IVUS应用的方向并不正确。