正方：Emanuele Barbato
比利时  阿尔斯特  Cadiovascular Center Aalst-OLV Clinic
不完全血运重建vs. 完全血运重建
　　多支血管病变（MVD）患者不论临床表现如何，不完全血运重建（IR）的临床结果劣于完全血运重建（CR）。
2002年，ART-I试验亚组分析显示，在稳定性或不稳定性心绞痛MVD患者中，冠状动脉旁路移植术（CABG）仅84%达到了CR，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）仅70%达到了CR。1年随访时，CR或IR的CABG患者，无主要不良心脏事件（MACE）生存率相似，而IR的PCI患者显著低于CR的PCI患者。
进入药物洗脱支架（DES）时代后，情况依然如此。针对稳定性或不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）MVD患者，Hannan EL 2009年文章指出18个月随访时，IR患者生存率低于CR患者，Rosner G 2012年文章显示IR患者MACE发生率高于CR患者。Sorajja P 2007年文章表明在STEMI中同样如此。
基于上述事实，医生应该尽力识别哪些冠状动脉狭窄应被PCI。
治疗引起心肌缺血的狭窄临床获益大
　　毫无疑问，心肌缺血是冠心病患者最重要的预后因素。心肌灌注成像异常者年度心脏死亡和/或非致死性心肌梗死风险是正常者的10倍（Shaw和Iskandrian，2004），而且心血管事件风险与灌注成像提示的缺血程度呈正向线性关系（Shaw LJ，2008）。针对灌注异常的治疗能改善患者预后，SWISSI II试验显示心肌梗死后无症状性心肌缺血十年生存率PCI组显著高于单纯药物治疗组。此次ESC大会公布的FAME II试验再次证实了缺血指导的血运重建之临床获益，对血流储备分数（FFR）≤0.80的动脉实行PCI，1年事件发生率与无显著血流动力学异常的患者类似。
反之，治疗不引起缺血的动脉狭窄并不能带来获益。DEFER试验中，无显著缺血的冠状动脉狭窄患者不论是否进行血运重建，5年死亡/心肌梗死发生率没有区别。
识别导致心肌缺血的冠状动脉狭窄
　　非侵入性功能检查识别MVD患者引起缺血的动脉狭窄作用有限。在有明确3支病变的患者中，心电图门控单光子发射计算机断层成像最多只能识别出其中的25%（Lima RS，2003）。
冠状动脉造影（CAG）对识别导致缺血的狭窄也不如人意。Wijns W 2007年文章指出，管径狭窄低于50%的患者，若FFR低于0.8，此时不进行PCI是不合适的；而管径狭窄大于50%的患者，若FFR大于0.8，此时进行PCI也是有争议的。FAME I试验的一项亚组分析显示，PCI对65%的管径狭窄50%~70%患者存在争议，这一比例在狭窄71%~90%患者为20%，因为这些患者FFR大于0.8；只有狭窄达到91%以上，PCI和FFR才有良好的一致性。
基于形态学的血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）识别缺血狭窄的能力也同样有限。只有FFR能选择性地识别出导致心肌缺血的冠状动脉狭窄。
FFR指导的血运重建优于解剖学完全血运重建
　　FAME试验比较了FFR指导的PCI与CAG指导的PCI对MVD患者临床结果的影响。患者随机接受CAG指导的解剖学完全血运重建，即支架置入所有狭窄>50%处；或FFR指导的功能性完全血运重建，即只在FFR<0.8的狭窄处置入支架。2年随访提示FFR指导的PCI显著优于CAG指导的PCI。CAG确定的3支血管病变患者只有14%符合FFR判定的3支病变，FFR指导的PCI大大减少了置入的支架数量。因此，功能性完全血运重建优于解剖学完全血运重建。
正方反驳：在SYNTAX试验中，随访3年时全因死亡/心肌梗死/脑血管事件的复合终点在CABG组和PCI组无差异，但如果以SYNTAX评分高低分层，主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率在低分组（0~22）两者无差异，中等分数组（23~32）PCI高于CABG（P=0.02），而高分组（≥33）PCI明显高于CABG（P<0.001）。SYNTAX试验中PCI与CABG的差异很大部分来自于重复血运重建，尤其支架数量与MACCE呈线性关系。Gerber RT和Colombo A发表于2011年的一项注册研究显示6年随访期间，DES数量与临床结果显著相关，而SYNTAX分数并不能预测临床结果。
如果直接比较SYNTAX试验和FAME试验，在基线病情相同的情况下， FAME试验FFR指导的PCI组1年MACE发生率显著低于SYNTAX试验PCI组，甚至显示出低于SYNTAX试验CABG组的趋势。尽管这只是一种推测性的比较，但值得进一步研究。
总之，FFR指导的PCI能够减少MVD患者置入的支架数量，改善患者临床结果。应在所有MVD患者中检测FFR。
　　反方：Antonio Colombo
意大利米兰Centro Cuore Columbus and S. Raffaele Scientific Institute
现实
　　在真实世界的临床实践中，FFR只有不到10%的使用率。很多国家FFR检测并不额外收费，而每个支架都是收费的。更有甚者，FFR导管比一个药物洗脱支架（DES）都要昂贵。
无论如何都会处理的近端病变
　　在MVD患者中，有些病变在任何情况下都应该进行处理。例如，某患者左前降支（LAD）近端与远端均有狭窄，远端狭窄测得FFR为0.78，是有临床意义的狭窄。近端狭窄FFR为0.88，IVUS管腔横截面积为3.87 mm²。在有远端狭窄的情况下，近端狭窄测得的FFR是绝对不可靠的，没有评估价值。该患者远端狭窄处置入支架后，可以选择先测定近端狭窄的FFR再作临床决定，但实际决策是直接在近端狭窄处置入一枚3.5*30 mm支架，随后再测FFR为0.96。如果在远端置入支架后，先测定近端狭窄的FFR，有可能达到0.91或 0.92，但临床医生不会置一个LAD近端、管腔面积3.87 mm²的狭窄而不顾，不论其FFR值是否有临床意义。
因远端病变不能纠正而无法评估FFR的近端病变
　　在MVD患者中，有些远端病变无法纠正。例如，某患者远端狭窄FFR为0.79，有临床意义，但狭窄过于弥散，难以处理。近端狭窄FFR为0.93，如前所述，此时FFR值无评估价值。IVUS显示近端和远端狭窄的管腔横截面积均为2 mm²， 对远端病变，2 mm²尚可接受，但对近端病变不可接受。故此近端狭窄处置入一枚3.0*2.5 mm支架，再测其FFR为0.92，低于支架置入前，但由于远端狭窄的存在，这一FFR值同样是没有意义的。该病例再次表明，MVD患者临床情况复杂多变，FFR参数有时是无意义的。
　明显狭窄的FFR临界病变
　　所谓FFR临界病变指FFR 处于0.75~0.80，或扩大至0.81、0.82。有些临界病变其实是非常显著的狭窄，例如某患者一处狭窄FFR为0.82，IVUS显示斑块负荷>70%，最小管腔面积3.8 mm²，薄帽纤维粥样斑块（TCFA）。根据Stone发表于NEJM 2011的文章，斑块负荷>70%、最小管腔面积≤4.0 mm²和TCFA的患者，中位3.4年的主要心脏不良事件发生率为17.2%。因此，虽然该患者狭窄可能不会引起心肌缺血，但临床医生仍然对此进行了处理。心血管事件并不都由引起缺血的狭窄导致，斑块负荷严重的狭窄尽管可能不引起缺血，却可能导致事件发生。明显狭窄的病变并不都需要测定FFR，临床可根据其他参数直接作出决策。
因此，FFR并不是简单的红灯停或绿灯行，面对病变复杂的MVD患者，临床医生应在需要时测定FFR，而不是在所有患者中都进行检测。
反方反驳：既然目的是减少置入的DES数量，普遍使用FFR可能并不完全符合患者利益。正如上述Shaw LJ 2008文章提示，缺血程度严重和缺血程度轻的病变，其FFR都为阳性，PCI前者能显著改善患者结果，PCI后者对结果无明显影响。治疗引起严重缺血的病变，不处理引起轻度缺血的病变，对MVD患者是一种可接受的策略，对临床结果没有影响或影响很小。
总之，对所有MVD患者检测FFR，可能导致过度治疗。
本刊评论：Dr. Barbato的论证基于FFR的病理生理学意义和临床研究数据，强调对MVD患者检测FFR的必要性。Dr. Colombo则通过分析具体病例，反驳了对所有MVD患者检测FFR的观点，指出应根据临床具体情况，决定是否必需检测FFR。不论何种观点，目的都是为改善患者临床结果和减少不必要的支架置入。