何兆初  广州医学院第一附属医院
 血糖控制达标现状堪忧
    血糖控制的根本目的是降低各种并发症，而血糖控制达标是实现这一目的的重要保证，然而2型糖尿病患者的血糖控制现状令人担忧。亚洲糖尿病管理中国协作组在2001~2002年调查了中国5大地区2248例糖尿病患者发现，患者平均HbA1c水平为7.7%，虽较1998年（8.8%）有明显改善，但仍不容乐观；仅有25.9%的患者HbA1c<6.5%，且44.6%的患者HbA1c>7.5%。欧洲心脏调查亦显示，冠心病合并糖尿病患者血糖达标率偏低，口服降糖药物治疗的患者仍有超过60%FPG（>7.2 mmol/L）和HbA1c（>7%）不达标，即使胰岛素治疗患者上述比例仍分别达48%和30%。
控制餐后血糖有助提高总体达标率
    FPG、PPG和HbA1c是反映血糖控制的三个重要指标，虽然各大糖尿病指南在对达标数值的推荐上尚存在一定差异，但均强调了血糖的全面达标。
    餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分，其贡献值随血糖控制水平变化而改变。法国Louis Monnier等研究显示，血糖控制良好的患者（HbA1c <7.3%）餐后血糖对整体血糖的贡献为70%。Woerle HJ等在一项前瞻性干预研究中对HbA1c>7.5%的2型糖尿病患者强化治疗3个月后，比较HbA1c≤7.0%和>7.0%两组患者数据发现，强化降糖后HbA1c差异显著（6.2% vs. 7.6%，P=0.001），但FPG并无显著差异，而PPG组间差异明显（153 mg/dl vs. 180 mg/dl，P=0.001），可见餐后血糖的控制在HbA1c达标中起决定性作用。该研究还显示，HbA1c<6.8%时PPG贡献达80%。FPG达标患者的HbA1c达标率为64%，而PPG达标患者则高达94%，提示餐后血糖达标有利于提高总体血糖达标率（图2）。

    饮食、运动、药物和血糖监测是有效控制餐后血糖的重要策略。按照《IDF餐后血糖管理指南》推荐，优先降低餐后血糖的药物包括传统治疗药物如α葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类、胰岛素以及新型药物；该指南还指出，自我血糖监测（SMBG）是目前评估血糖水平的最佳方法，也是目前监测PPG最实际的方法，包括了SMBG的治疗策略与未包括者相比能更好控制整体血糖，降低HbA1c水平。
血糖达标与心血管疾病综合管理
    多种危险因素全面达标、降低低血糖发生风险和安全用药避免不良反应是心血管疾病患者综合管理中的重要内容。2007年ESC/EASD联合指南指出，在血糖达标的同时应关注多种心血管疾病危险因素如血压和血脂水平等的全面达标。而在血糖达标过程中，低血糖是最大障碍，DCCT及UKPDS研究显示，无论1型还是2型糖尿病患者，强化治疗的低血糖发生率都高于常规治疗，这也在ACCORD、ADVANCE和VADT研究中进一步证实，且VADT研究提示，低血糖是心血管死亡重要的预测因子。   ADA/ACCF/AHA就此发表联合声明指出，糖尿病治疗要预防低血糖的发生，要根据患者个体情况制定个体化血糖控制目标。另外，在降糖治疗中，安全用药不容忽视，降糖药物可能会引起体重增加、胃肠道症状、肝肾和心肺功能损害等，应根据患者具体情况选择适当药物或方案以尽量避免潜在不良反应的发生。
    总之，控制餐后血糖是总体血糖达标的重要组成部分。对于心血管疾病合并糖代谢异常的患者，在控制餐后血糖提高总体血糖达标率的同时，应注重多种危险因素的综合管理，避免低血糖的发生。

展望：期待ACE研究带来新突破
董吁钢  广州中山大学第一附属医院
    本届ACE常青藤联盟学术论坛主要围绕餐后血糖与心血管疾病的议题展开，探讨了全面控制血糖与心血管疾病的关系。学术是一个不断探索和发展的过程，早期一些临床试验提示控制餐后血糖可降低心血管疾病发生，但尚有待于大型前瞻性、随机、双盲、对照研究进一步证实，ACE研究藉此开展。我国很多三级医院积极参与了这项研究，众多医生对该研究结果寄予希望，期待ACE研究能够在控制血糖以减少心血管事件发生方面带来新的突破。