吴学思  首都医科大学附属安贞医院

    与慢性心力衰竭相比，各项指南对急性心力衰竭患者的推荐措施中证据级别相对不足。而注册研究数据库如ADHERE和OPTIMIZE-HF在设计时也没有入选急诊科的患者。可见急诊治疗的循证医学基础非常薄弱，各研究方缺乏紧密协作。因此，当务之急是对急诊科的急性心力衰竭患者制定基于循证医学证据的最佳治疗方案。2011年AHA科学声明中主要阐述了目前心力衰竭治疗的规范操作，包括急诊科对急性心力衰竭的诊断、治疗和处置决策、急诊科治疗阶段之后的处置程序、住院治疗措施、住院期间的发病率和死亡率、出院的准备事项、预后评估都做了详细论述。文中提出了综合治疗方案和转变治疗模式，指出了目前存在的知识空白，并呼吁在现有基础上进行基于急诊科的临床研究，探索低危标志物进行危险分层等，以便为制定急诊科急性心力衰竭诊治指南提供循证医学证据。
急诊科对急性心力衰竭的处置现状

    急诊科的急性心力衰竭患者的诊断与治疗是临床工作的一个挑战，需要高超的综合决策能力才能平衡血液动力学，改善心脏功能，并降低死亡率和缩短住院时间。急诊科往往需要快速处理休克、心律失常或ST段抬高心肌梗死等紧急情况。目前没有临床研究证据指导处置决策，由于危险分层不明确以及急性心力衰竭的病因无法确定，常促使急诊科医生将患者收入院进一步检查治疗。

利钠肽（BNP／NT-proBNP）对急性心力衰竭确有排除诊断的价值
    胸片检查仍是诊断急性心力衰竭的基石，BNP或NT-proBNP对急性心力衰竭确有排除诊断的价值。临床研究显示，如以100 pg/ml为界值来判断，BNP的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为90%、76%、79%和89%。NT-proBNP可以300 pg/ml为界值排除急性心力衰竭，也可利用双界值，即依据年龄分层诊断，50岁以下患者NT-proBNP＞450 pg/ml，以及50岁以上患者＞900 pg/ml可诊断急性心力衰竭；更进一步的划分包括：⑴不论年龄大小以900 pg/ml为临界值；⑵更复杂精确的方法是按年龄分3层，年龄为＜50岁、50~75岁、＞75岁的患者对应的界值分别为450 pg/ml、900 pg/ml、1800 pg/ml。
    急性心力衰竭是由不同的基础心脏病、不同的病理生理或诱发因素而导致的左室舒张末压增高、心脏功能低下的症候群。尽管其主要症状表现为呼吸困难，但它不是单一的疾病，而是多方面的功能障碍。对其表现形式的多样性应予全面评估，其关键的问题如血液动力学状态、有无心肌缺血和肾功能不全对急性心力衰竭的处理具有很大影响。

减轻肺充血是急诊科治疗的主要目标
    稳定血液动力学，维持水电解质平衡和避免心肾损伤是急诊治疗的主要目标。初步稳定病情的重点是确定是否需要通气支持，即气管插管或无创通气。对急性呼吸窘迫患者无创通气可作为一种辅助治疗。它能改善呼吸困难、降低前负荷，但尚无证据显示生存率改善。
    利尿剂和血管扩张剂仍为经典治疗。利尿剂是急诊科治疗的中心环节，在美国和欧洲的指南中都予以确认；尽管还存在一些未解决的问题，如间断静脉推注和持续静脉输注哪种更有效等。血管扩张剂的应用也很广泛：其中血管紧张素转换酶抑制剂在有无肺充血者及血压升高的急性心力衰竭患者的治疗中经常使用；而硝酸甘油除静脉制剂外，也可应用经皮和外用制剂，临床均显示肺毛细血管楔压和心脏指数显著改善。声明还指出：正性变力性药物只在心力衰竭晚期或低心排血量时应用。
    根据血压将心力衰竭患者大致分为高血压型和正常血压型。当然还有一小部分为低血压和心源性休克。表现为高血压的患者通常来势较重，但血压得到积极控制后，症状也随之快速缓解，而且其60天和90天的死亡率往往远低于那些血压正常的患者。尽管这两组患者都有肺充血的体征和表现，但其真正的发病机制和血容量状态可能并不一样。最近资料显示高血压型的急性心力衰竭患者（如血管危象）的肺充血可能是由快速增加的前负荷与心肌收缩功能受损之间失衡引起血液重新分布所致。然而，尽管他们的病理生理学机制和血容量状态不同，两组患者表现的症状相同，目前都使用单一的静脉注射利尿剂治疗。

急性心力衰竭患者的风险分层
    因为急性心力衰竭患者入院治疗的目的是减轻由于慢性心力衰竭恶化导致的肺充血，因此在急诊科或急诊留观室进行短期处理，对那些没有高危风险的患者是取代住院治疗的一种合理选择。但对急性心力衰竭患者进行危险分层比较困难。预测不良事件的变量和生物标志物包括：血尿素氮或肌酐升高、低钠血症、心电图缺血改变、利钠肽浓度升高、肌钙蛋白升高和收缩压降低。
根据ADHERE和OPTIMZE-HF试验的数据显示，急性心力衰竭住院治疗的平均死亡风险约为4%。住院期间死亡率增加的风险因子包括年龄增长、心率增快、低血钠、低血压、左室收缩功能不全、血肌酐升高、血尿素氮、肌钙蛋白或BNP增高， 以及以急性心力衰竭为首发症状住院者。某些合并症如肝脏疾病、既往脑血管事件、外周血管疾病以及慢性阻塞性肺病也会使住院死亡率增加。

重视急诊后住院的规范治疗
    初始最佳的药物治疗的成功实施不仅能够改善患者的急性症状，也能改善他们的远期预后。成功实施的关键之一是确保及时恰当地给予业已明确的循证治疗：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂以及选择性醛固酮受体拮抗剂。出院前及早开始并恰当滴定这些治疗药物的剂量，可改善症状，减少住院时间，挽救患者的生命。本声明指出很多中心还达不到这个目标，而绩效改进方案有望提高最佳医疗处置的应用。

注重出院患者的风险评估
    声明介绍了几种评价患者的风险的多变量预后模型。“心力衰竭生存评分”结合了最大氧耗、心率、平均动脉压、有无冠状动脉疾病、室内传导阻滞、血钠浓度以及射血分数等对患者1年内进行心脏移植术或未移植而死亡的风险进行评估，并将患者分为低危、中危或高危。“西雅图心力衰竭模型”结合了多变量和基于互联网的风险计算方法评估疾病状态下药物干预后的1年、2年以及3年期死亡率。“心肺运动试验评分”结合了VO2峰值、VE/VCO2斜率、静息时呼气末CO2以及氧摄入效率斜率等多变量以预测1年期死亡率、心脏移植率、左室辅助设备植入率以及再入院率。 并强调注意控制再入院的诱发因素包括肺部感染、心绞痛、高血压、心律失常、服药依从性差、饮食控制不佳以及其他非心血管医疗问题，老年患者反复住院的预测因子包括前一年因心力衰竭住院病史、糖尿病以及血肌酐＞2.5 mg/dl。
转变模式是未来研究的重点

建议急诊室开展超声心动检查
    本声明明确指出BNP、肺动脉导管及心脏MRI检查在心力衰竭诊断中的相对局限性。强调超声心动图的重要性，它可立即提供心脏结构和功能方面的大量信息，是疑似急性心力衰竭患者的重要诊断工具，并可将患者分为急性收缩性心力衰竭或收缩功能保留的心力衰竭，这对提高循证基础从而影响临床治疗都是非常重要的。并建议所有急诊内科住院医师应掌握超声心动的基本技能，能够明确心脏的结构与射血分数等功能，从而有助于针对不同的患者进行适当的干预，及时了解急性心力衰竭的具体表现形式，以保证24小时内急诊的需要。

强调急诊及时治疗的重要性
    尚待前瞻性研究进一步证实。过去的临床试验忽视急诊科治疗阶段的急诊处理。目前的临床治疗试验以呼吸困难缓解为目标，这就要求尽量入选症状最严重的患者，即可被入选的时间窗需显著缩短，才能获得针对最重急诊心力衰竭患者及时处理的前瞻性研究资料。

完善不同类型急诊患者的治疗目标
    急诊科的急性心力衰竭患者根据临床表现可分为血压升高、血压正常或轻度升高、血压降低、心源性休克、急性肺水肿、合并ACS、单纯右心力衰竭及心脏术后心力衰竭。但针对每一种类型的治疗目标并不完善。而将患者进行分型则需要掌握从急诊科到出院后的整个过程中的全面的临床、实验室检查以及神经激素方面的资料。包含上述参数以及可以研究新型心肾损伤生物标志物的前瞻性研究有助于阐明上述知识空白并改进目前对于急性心力衰竭的评估。研究结果可作为确定临床类型和短期处置的指南。

需要挖掘新的低危标志物
    众所周知，低血压、低血钠、肾功能不全、肌钙蛋白升高、利钠肽升高提示预后不良。然而，仅有这些高危标志物还是有限的。事实上，高危标志物阴性并不表明患者处于低风险状态。为了判断患者能否早期出院，目前迫切需要敏感、具有很强阴性预测性且有临床意义的标志物，以确认患者处于低风险，可以安全出院。根据Morrow和de Lemos的建议，生物标志物的临床应用必须满足以下三个标准：①重复检测准确性高，费用合理；②能提供临床评估所不能获得的额外信息；③检测水平有助于临床决策。
建议开展基于急诊科的临床研究
    由于急性心力衰竭患者的复杂性，对急诊科的急性心力衰竭患者的治疗还有很多没有解决的问题。目前迫切需要以临床研究证据为基础的诊治指南指导诊断、治疗和做出处置决策。但目前所有临床试验均未入选急诊科的患者。这就要求临床试验入选还在急诊科治疗的急性心力衰竭早期的患者，并需要急诊科和心内科医生、护士和研究助理的共同努力。
小结
    综上所述，对