继续教育论坛 坛主 方唯一 李勇

    继续教育论坛急基层医生之所急，想基层医生之所想，根据基层医生的需求而特设，其中囊括药物治疗、指南解读、2009~2010年临床试验、临床诊断与治疗策略、病例分享与辩论等专题形式，真正与专家面对面，学理论，学技术，解决临床困惑。

    动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但很多临床医生因担心抗血小板药物会增加消化道出血和颅内出血风险而因噎废食。

    随着医学科学进步，既往致死性的心血管疾病均有了较好的治疗手段，如再灌注治疗急性心肌梗死有效降低了病死率，延长了患者的生存期，同时也增加了心力衰竭（简称心衰）患者的数量和比率；加上世界人口呈老龄化趋势，因此上世纪末Braunwald就预言，心衰治疗将成为心血管病领域的主战场之一。  

    上世纪末大量循证医学证实ACEI和β受体阻滞剂可有效降低收缩功能低下的心衰患者的死亡率，改善远期预后，这使心衰治疗策略发生了根本性的变化，心衰治疗模式已从血流动力学模型转变为神经内分泌模型。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑机制，防止和延缓其发展，从而降低心衰死亡率和住院率。2001年欧美心衰指南与2002年中华医学会指南确立以肾素-血管紧张素系统（RAAS）阻滞剂联合β受体阻滞剂为核心治疗策略，改善了慢性收缩性心衰患者的长期预后。2005年欧美指南肯定了心脏同步化起搏治疗和体内自动除颤器改善心衰症状并降低死亡率的作用。2008年ESC和2009年ACC/AHA心衰指南开始关注急性心衰和心衰住院期的治疗问题，并提出以射血分数保存（PEF）或正常（NEF）的心衰概念代替舒张性心衰（DHF），以及心衰新的分类方法，对心衰的药物治疗描述也更加细化。这些变化均建立在以大规模临床研究结果为依据的循证医学基础上。   

    ACEI仍然是治疗慢性心衰的基石，可使慢性收缩性心衰总死亡率平均降低24%。尽管有证据表明ARB疗效等同于ACEI，但是未超越ACEI，2008年ESC指南提出其适应证仍然为不能耐受ACEI或使用ACEI和β受体阻滞剂仍有症状的心衰患者，但不应再联合醛固酮受体拮抗剂。但应警惕ACEI可能加重肾功能不全及引起高钾血症。2009年AHA指南将用药前血钾和血肌酐水平限定得更低，指出其禁忌证为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.0 mmol/L、血肌酐>220μmol/L（2.5 mg/dl）以及严重主动脉狭窄。    

    1999年和2001年公布的CIBIS II、MERIT-HF和COPERNICUS里程碑式研究分别证实了比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛可以降低慢性收缩性心衰总死亡率34%～35%。2001年ESC和ACC/AHA指南将β受体阻滞剂列为慢性收缩性心衰治疗的基石，同时强调大剂量优于小剂量，在患者能够耐受的前提下，应逐渐递增至目标剂量。部分患者可以考虑先于ACEI使用。
慢性心衰使用螺内酯主要是为了改善长期预后，也可以预防使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后出现低钾血症。醛固酮受体拮抗剂的适应证为EF≤35%、NYHA III～IV级的心衰患者，在已经使用合适剂量ACEI或ARB、β受体阻滞剂基础上加用，并应在出院前开始用药；而已经联合使用ACEI+ARB的患者不宜再加用。   

    重度心衰应充分利用利尿剂、袢利尿剂与噻嗪类利尿剂作用部位不同的特点，联合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿剂抵抗时可联合使用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂。   

    然而，指南的落实有赖于持续的患者管理，在普通门诊心衰患者中，真正能够用到ACEI或β受体阻滞剂目标剂量的不足50%，并且患者很少能得到健康教育和及时调整药物。因此，在慢性心衰治疗的持久战中，持续有序的患者管理，是落实指南的有效保障，将比时髦的高端技术更加经济和有效。