陶国枢   中国人民解放军总医院老年医学研究所  

    老年人随着年龄增长，各重要器官的结构及功能随之减退，并容易罹患多种老年病，常多药联用，如果使用不当，极易引发药物不良反应（ADR）。据我国一项调查发现，住院老年患者平均用药6~8种，多则可达20余种，重复用药，矛盾用药、超量用药、过度用贵重药等约占30%，既浪费了有限的卫生资源，又增加了药物不良反应及药源性疾病。在住院的老年患者中约有1/3的患者与不合理用药有关。老年人ADR发生率比年轻人高4~8倍。可见，老年人用药的合理性、安全性和有效性已成为老年医学亟待研究解决的临床难题。老年人用药必须十分小心谨慎并参照以下原则：

严格掌握用药适应证，坚持个体化治疗

    老年人由于生理衰老、病理变异、病情复杂多变，若药物使用不当可使病情急转直下，甚至无法挽救。因此，老年人用药必须仔细分析患者具体情况，严格掌握用药指征，制定出非常适合个体化的治疗方案。选择药物时要考虑到既往疾病、并存疾病及各器官的功能情况，根据年龄、病情的变化，不断做出适时的调整，慎重用药。杜绝不见患者代开药，不问病情照抄药，患者要啥开啥药等不规范、不合理处方用药。

    美国作为一个拥有全世界最先进的医疗技术、较完善卫生保障系统和较规范用药制度的发达国家之一，也面临着老年人不合理用药的挑战。一项涉及45 000名养老院老人的调查发现，不合理使用药物的处方率高达33%。最常见的不合理用药为心血管药物(地高辛、丙吡胺、双密达莫、甲基多巴和利血平)和抗焦虑药(长效苯二氮类、劳拉西泮、三唑仑、地西泮和甲丙氨酯)。常见的药物ADR有心律失常、心功能不全，消化道反应如食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，以及抑郁、药物依赖、眩晕和共济失调导致摔跤引发股骨颈骨折等。这些经验教训都是值得我们借鉴和引以为戒的。

掌握好最佳的用药剂量，坚持用药少而精的原则

    老年人肝肾功能多有不同程度的减退或合并多器官严重疾病。因此，用药一定要因人而宜，坚持精益求精的原则，尽可能将药品压缩至5种以内，以最大限度地减少ADR。药品使用应从“最小剂量”开始。我国老年人用药通常是根据年龄、性别、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年患者，先从成人剂量的1/5开始，然后密切观察病情，进行调整，必要时，按成人剂量的1/3，1/2，2/3，3/4等逐渐加量。尤其对体质较弱、病情较重的患者切不可随意加药。对于急症患者，起始用量可以稍大一点，一旦病情稳定应及时减量或停药。

掌握好用药最佳时间，遵照“时间药理学”规律给药

    不同的药物均有各自的最佳吸收和作用时间，若能按照“时间药理学”的规律给药，可以得到事半功倍的疗效。如洋地黄、胰岛素在凌晨4～6时给药，比其他时间给药疗效提高50%以上。皮质激素将全日用量集中在一起，于上午6～8时一次给药，不仅可以提高疗效而且还可以减少激素的ARD。有些药对胃肠道刺激性较大，如铁剂、某些抗生素、抗肿瘤药等，饭后服就会减轻胃肠道的刺激。而另一些药则要求在饭前服才能收到较好的疗效，如健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉止痛药、降糖药、利胆药等。许多药为了维持长久的疗效，必须相应地维持血内一定的有效浓度，必须根据各种药物在个体内代谢、排泄速率即半衰期的快慢和患者的具体情况合理用药。

加强用药后的临床监护，适度用药

    据调查，老年人出现药物ADR中，有2/3是可以预防的。因此，对老年患者选择用药时，要详细询问患者以往有无药物过敏史，慎重选择用药，并细致向患者交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的ADR及处理方法、药物的适应证、禁忌证、贮藏方法等。老年人应用地高辛、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、利尿药、抗凝药、抗肿瘤药、抗精神病药、抗生素、β受体阻滞剂等，上述十大类药品的治疗剂量与中毒剂量比较接近，被认为是“高危药物”，必须密切监视用药后的疗效及ADR，定期作血药浓度监测或其他有关检查，如心电图、血钾、钠、氯、肝、肾功能、血糖、血脂、血压等，以指导准确、合理的适度用药，以最少的品种和最小的剂量，达到最好的疗效。

遵照循证医学原则，从患者根本利益着想

    在为患者选择治疗保健措施时，必须应用现代最新的研究成果，既严格遵照循证医学原则，尽可能选用具有“多靶点、多功能、小剂量”功效的药物，从患者最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低、顺从性最好）出发，尊重患者的自身价值和愿望（知情权、选择权、决断权和隐私权），与患者及其家属密切协商，明智地选择最佳的治疗措施。

重视结合非药物治疗措施

    据现代医学研究认为，老年病70%以上为心-身疾病，即由于心理失衡导致器官功能障碍。如肿瘤、心、脑血管病、糖尿病、抑郁症、焦虑症等均属心-身疾病的范畴。老年人随着年龄的增长，精神心理自我调适平衡的功能也逐渐弱化，容易产生孤独、失落、自卑、焦虑、固执、消极、悲观等负性情绪，对许多老年病的发生、发展起着至关重要的作用。患者需要及时正确的心理疏导，社会、家庭应给予更多的热情关照，细心呵护，将其精神情绪调整至最佳状态，能起到药物不能代替的效果。如早期高血压、糖尿病、高脂血症等，只需适当加强运动、调理膳食结构、限制钠盐及饮食热量、减肥、调整精神情绪、戒烟限酒及规范生活方式等，也许不用药物或用很小剂量药物，即可达到治疗目标。