根据刚刚结束的ESC 2006大会上的相关报告以及最近发表的一些大型临床研究结果，发现贫血在急性冠脉综合征患者中的发生率较高，而且对ACS患者的预后具有重要的作用。 

ACS患者中的贫血问题

    贫血现象在急性冠脉综合征（ACS）患者中很普遍。各个临床研究应用的标准和研究人群的不同，贫血在急性冠脉综合征患者中的发生率从10%至43.4%不等。老年人、女性、中重度肾小球滤过率降低（GFR＜60ml/min)、低体重指数和伴糖尿病的ACS患者更易发生贫血。美国新泽西医学与牙医学大学的Al Falluji N等人根据出院时国际疾病分类编码第9版（ICD-9），分析美国心肌梗死数据获取系统的研究，发现1996年所有心肌梗死的患者中贫血的发生率为10.2%，而来自美国布朗大学的Wu WC等人发现在年龄大于65岁的心肌梗死患者中贫血发生率为43.4%（红细胞压积HCT≤39%）。伴有糖尿病的AMI患者中贫血发生率为27.4%，而非糖尿病的AMI患者中贫血发生率为17.9%。

ACS患者出现贫血的原因  

    在治疗ACS过程中使用的一些药物如抗凝药物和溶栓药物、介入性操作如经皮冠脉介入治疗（PCI）是引起失血的主要原因。支架植入术后尤其是植入药物洗脱支架后长期使用较大剂量的双重抗血小板药物治疗，出血的机率大大增加，有资料显示，包括各种小出血在内的出血发生率在双重抗血小板用药的病人超过了40%。出血是目前ACS最常见的非心脏并发症，在全球急性心脏事件登记研究（GRACE）中，总的大出血发生率为3.9%，其中不稳定心绞痛为2.3%，NSTEMI为4.7%，STEMI为4.8%。发生大出血的患者死亡率明显升高（5.1% vs. 18.6%）。除了出血并发症以外，引起贫血的因素还包括慢性疾病、细胞因子过度产生、肾功能不全、缺铁、营养不良和/或心功能不全导致血浆容量过负荷导致稀释性贫血。即使在没有出血并发症的情况下，住院期间ACS患者也可出现新发贫血或贫血恶化。来自以色列的Hammerman教授报道了1390例AMI患者，其中53例（3.7%）发生住院期间大出血。入院时贫血的患者占17.8%，住院期间为48.0%，出院时为36.1%。

贫血对ACS患者预后的影响 

    正常的心脏对贫血具有很强的耐受能力。在贫血的情况下，心脏可通过代偿机制维持正常的生理功能，包括增加静息血流量，然而这也导致冠脉储备能力下降和血流自心内膜下向心外膜下心肌再分布，同时增加心肌耗氧量。在冠状动脉狭窄的情况下，即使只是轻度的贫血也可使心肌缺血恶化导致心肌梗死和急性冠脉综合征。在急性心肌梗死的急性期内发生贫血可能导致心脏负荷增加，加重心肌缺血，促进心肌重构，导致心力衰竭。 基础贫血对非ACS患者的长期心血管事件的发生具有独立预测价值。来自美国佛罗里达大学医学院的Aran教授观察了936例胸痛就诊的女性患者，结果发现Hb是心血管不良事件的独立预测因子，Hb每增加10g/L，心血管事件危险降低20%。而在低危的社区人群中，贫血同样具有预测价值。社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究入选了14 410例45～65岁的无心血管病史的患者。基线时，4.8%的男性和13.0%的女性患有贫血。随访6.1年后3.8%的患者出现心血管事件，其中基线时患有贫血的人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41%。美国布朗大学的Wu WC等人回顾性分析了78 974例参加医疗保险的65岁以上的急性心肌梗死的住院患者，发现在急性心肌梗死的老人患者中贫血的发生率很高，其中43.4%的患者入院时HCT≤39.0%，4.2%的患者HCT≤30.0%。HCT降低与住院事件发生增多有明显的相关性（包括休克、心衰和死亡）。HCT最低的患者中未经过调整治疗的亚组的30天死亡率最高。 在PCI治疗开展以后，贫血仍是ACS患者近期和远期心血管不良事件的独立预测因子。来自德国明斯特大学的Reinecke教授分析急诊PCI患者的术前Hb水平对所有原因导致的死亡和心源性死亡有影响。在长达1200天的随访中发现，Hb≤129 g/L的患者比Hb＞129 g/L的患者的生存率明显降低，其中48%全因性死亡和43%心源性死亡发生在Hb≤109 g/L的患者，而这类患者只占总数的21%。同样，贫血也可增加冠脉搭桥手术的死亡率。来自英国Hammersmith医院的Zindrou教授报道了2059例进行CABG手术的患者，发现术前Hb≤100 g/L的患者比Hb＞100 g/L的患者术后住院死亡率升高5倍，即使是在术前输血的情况下。

期待贫血问题的解决之道

    除了预防各种原因导致的出血以外，其他的治疗包括补充铁剂、注射促红细胞生成素（EPO）及输血均未有足够的证据证实可降低ACS伴贫血的患者的心血管事件的发生率。从理论上讲，EPO除了刺激红细胞前体外，还具有多种心血管作用，包括心肌保护、促进血管新生、抑制血小板激活和上调纤维蛋白酶原激活剂抑制因子（PAI）-1，但它对ACS伴贫血的患者心血管事件的作用还有待进一步研究。来自美国Henry Ford 医院的Besarab教授研究了1233例慢性血透治疗中有CHF和缺血性心肌病证据的患者，给予rHuEPO治疗，其中半数患者维持HCT≥42%，而另一半HCT≥30%，持续14个月。结果发现高HCT患者并未能从中获得额外的益处。 输血可短时间内改善ACS患者的贫血状况，但对长期预后的改善作用仍有争议。来自加拿大渥太华大学的Hebert PC教授发现，更积极的输血策略（靶Hb为100～120g/L）比保守的输血测量（靶Hb为70～90 g/L）获益更大。而另一个研究却发现对STEMI和NSTEMI的作用是不一样的，对STEMI患者Hb低于120g/L（约HCT低于36%），输血可降低死亡率；但对于NSTE ACS患者而言，输血可增加心源性死亡、MI和再发缺血。总之，输血对ACS患者心血管事件的作用有待于临床随机对照研究的进一步证实。 虽然ACC/AHA指南建议对ACS患者进行筛选并纠正贫血，但由于缺乏足够的临床资料的支持，还没有明确理想的靶Hb水平应该是多少。从目前的临床资料来看，维持Hb于130～160 g/L可能是一个理想的水平。但是从EPO治疗和输血的相关研究来看，积极的纠正贫血措施并不能带来理想的效果，也许短时间内迅速纠正贫血不是个理想的方法。理想的贫血处理措施及其如何确定理想的靶水平还有待于大型临床随机对照试验的研究。