冠状动脉多支多处或左主干病变往往首选冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗（I类推荐），但不少患者却存在CABG禁忌，如远端靶点差、严重的左室功能障碍或肺部疾病、既往有胸骨切开、恶性肿瘤、高龄等等。
冠状动脉多支多处或左主干病变往往首选冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗（I类推荐），但不少患者却存在CABG禁忌，如远端靶点差、严重的左室功能障碍或肺部疾病、既往有胸骨切开、恶性肿瘤、高龄等等。这些“不适合”CABG治疗的患者，如仅仅药物保守治疗，往往疗效欠佳。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗具有创伤小、无需全身麻醉等优势，PCI实现完全/部分血运重建或成为了“最后的救命稻草”。
近日，TCT 2021公布的Kandzari教授等人开展的OPTIMUM注册研究，共计纳入726例多支多处或左主干病变但存在CABG禁忌的患者。6个月随访结果显示：与“CABG危险模型预测”相比，对此类患者进行PCI血运重建的死亡率相当，甚至更优；并且显著降低了患者心绞痛发作频次，改善了生活质量。该研究的初步结果为治疗CABG禁忌的高危复杂冠心病患者提供了新诊疗思路及证据支持。
研究方案
22家心脏中心入组726例存在CABG禁忌的多支多处或左主干病变冠心病患者，进行PCI治疗，接受完全或部分血运重建。
主要研究终点：PCI术后30天在院死亡率（与STS评分（美国心脏外科手术风险评分）危险模型预测CABG死亡率对比。次主要研究终点：PCI术后30天死亡率，与EuroSCORE II（欧洲心血管手术危险因素评分）及心外科医师评分危险模型预测CABG死亡率对比。其他指标：还包括6个月和12个月SAQ评分、KCCQ 问卷，12个月完全血运重建和部分血运重建患者SAQ评分对比；30天、6个月和1年的临床、健康状况和经济学结果，5年存活率等。
研究结果
成功进行PCI血运重建，可显著降低SYNTAX积分（32.4[术前] vs. 15[术后]），但术后，Residual SYNTAX积分≤8分的仍占34.4%；SYNTAX积分0分的仅占11.4%。
PCI术后30天死亡率为5.6%（在院3.0%，出院后2.6%），与各危险模型预测的CABG死亡率（STS：5.3%、EuroSCORE II：5.7%，图1）相比基本相当， 但显著低于外科医师评分表的预期CABG死亡率：10.4%。
PCI术后6个月，这些患者的死亡率为12.3%。
图1. CABG风险预测模型预估死亡率
与基线水平比较，经PCI治疗6个月随访时患者的健康状况、生活质量均显著改善。SAQ评分和KCCQ问卷调查的结果一致；心绞痛发作频次显著减少，且无心绞痛发作患者比例显著提升（82.4% vs. 40.5%，P＜0.0001，图2）。
图2. PCI术前/后患者心绞痛
解读及点评
从这项研究，我们可进一步肯定：存在CABG禁忌的患者，如果在有可能的前提下，积极介入治疗可行，而且可显著改善患者的生活质量，同时减少心绞痛的发生。但这项研究也有其局限性，比如，入组患者没有严格的临床标准；所谓的禁忌症，也只是根据临床医生的评估，尤其例如年龄、心肺功能差等，在更高水平的中心和CABG经验丰富的术者来看，或许不一定都属于禁忌症的范畴。
术后患者SYNTAX积分达到0分的仅占11.4%，从这个数据来看，大部分患者实际上并未实现完全血运重建，且无法获知未能完全血运重建的原因。有些因为病变复杂很难达到完全血运重建，也有些术者的意愿上可能只解决罪犯血管，而对于非罪犯血管，即使存在重度狭窄，可能也没有积极的干预。但如果在各种手段支持下去尽可能实现完全血运重建，或许还能有更理想的结果，也不得而知。毕竟从既往研究也偏向这一点——越高的完全血运重建比例，可获得更好的临床预后。
对于此类复杂高危患者，我们还要考虑权衡缺血和出血风险，特别是合并高龄和虚弱的患者，尤其是出血风险大的患者。或许，有些患者也可选择保守治疗。另外，对于这么多外科不能干预的患者，我们如何区分哪些患者可积极介入治疗，哪些患者应选择保守的介入治疗甚至是药物治疗，也是需要考虑的问题，而这项研究采取的均为介入治疗。
从介入治疗策略来说，新技术手段日新月异，通过积极的应用左室辅助装置等血流动力学支持，尤其是对于一些高危的低射血分数值患者来说，手术更安全。目前我们国内也有一些专家开始尝试联合ECMO和IABP支持，治疗这些高危复杂的患者，这种院内死亡率可能更低。除此以外，简洁的手术方式、支架+药球等均能大大优化手术策略，对一些患者来说也可能获益更大。
最后，SYNTAX积分仅从解剖学角度进行评估，并不能真实反映患者冠状动脉的缺血全貌，联合腔内影像学及生理学评估指导，对可以做而且应该做治疗的患者，从策略上可以有更多方法和策略组合。
张瑶俊副教授
徐州市第三人民医院
徐州市第三人民医院副主任医师、硕士生导师，荷兰Erasmus大学Thorax Center博士后，美国心脏病学院 Fellow（FACC），欧洲心脏病学院 Fellow（FESC），欧洲介入心脏病学联合会专科会员（FEAPCI）。
中国医师协会心血管分会青年委员，中国医师协会心血管分会血栓防治学组委员，欧美同学会医师协会青委会副主委，徐州医学会心血管病分会副主委，中国CIT理事会成员、中国CIT工作组成员、淮海CTO俱乐部主席、江苏CTO俱乐部联合主席、OCT青年医师俱乐部副主席，中国医促会心血管预防与治疗委员会委员、中国医疗器械行业协会心脑疾病介入分会理事、中国老年医学会心血管精准治疗专家委员会常委。
本硕博均就读于南京医科大学，2012~2014年在荷兰EMC医学中心专攻冠心病介入治疗。江苏省333高层次人才、江苏青年医学人才、江苏省六大高峰人才、徐州市特聘人才、徐州市双创人才，江苏省好青年、南京市十大杰出青年、中国医师协会“未来之星”、中国CIT青年医师研究奖、东方新星奖、郑笑莲青年先锋奖、中国CIT最具教育意义病例奖。
担任《欧洲介入》、《亚洲介入》、《医学》、《中国循环》、《中国误诊学杂志》等多本杂志编委，十余种国际SCI杂志特约审稿人，累计发表国际SCI论文100余篇。主编《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》、《慢性冠脉完全闭塞病变逆向介入治疗技术》专著2部，参编著作3部。曾获教育部科技进步一等奖1次、江苏省科技进步二等奖1次。
成有为
徐州市第三人民医院
徐州市第三人民医院心血管中心
心血管内科学硕士研究生，目前为徐州市三院心内科主治医师，长期从事心血管内科临床及心血管介入工作。擅长冠脉介入治疗，包括FFR、IVUS指导下冠脉介入以及介入无植入复合策略下的诊疗。参与多项国家级、市级课题研究，累计发表SCI 、核心期刊论文数篇。
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