在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）冠心病介入诊疗培训教程并发症防治专场上，来自陆军军医大学第二附属医院心血管内科、全军心血管病研究所的黄岚教授对支架血栓进行专题解析，从理论和实践的角度阐述处理策略。
编者按：在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）冠心病介入诊疗培训教程并发症防治专场上，来自陆军军医大学第二附属医院心血管内科、全军心血管病研究所的黄岚教授对支架血栓进行专题解析，从理论和实践的角度阐述处理策略。
陆军军医大学第二附属医院 黄岚教授
前言
PCI治疗已进入DES时代，支架作为外源性金属异物置入冠状动脉壁内，ST（Stent Thrombosis，支架血栓）一直是困扰PCI疗效的顽疾。
ST发生率低，一旦发生即导致急性心肌梗死，使患者心功能下降，20%~40%患者猝死或在发病后近期死亡，远期预后差。
正确认识、合理预防及积极研究ST，是临床医生必须严肃而认真对待的课题。
病例资料
患者情况
65岁，男性，以“劳力性胸闷胸痛3年，加重11天”入院。
既往糖尿病病史2年，未规律用药；脑梗死病史4年，现遗留步态不稳，未规律用药。
无吸烟、饮酒史。
心率71次/分，血压133/83 mm Hg。
药物治疗
阿司匹林肠溶片， 100 mg，1/日；
氢氯吡格雷片，75 mg，1/日；
贝那普利片，10 mg，1/日；
美托洛尔缓释片，23.75 mg，1/日；
阿托伐他汀钙片，20 mg，1/日；
低分子肝素钠，40 mg 皮下注射，1/12 h。
8日后再次胸痛
18:00患者外出就餐突发胸痛，持续不能缓解；
当地人民医院诊断考虑“急性心肌梗死”；
联系陆军军医大学第二附属医院胸痛中心，考虑亚急性支架内血栓形成，绕行急诊，PPCI。
形成血栓的可能原因
分析血栓形成原因，可能是患者术后自行停用DAPT，支架贴壁不良等。
支架血栓分类
按血栓存在的可能性，支架血栓事件可分为3类，即明确的支架血栓、可能性较大的支架血栓、有可能的支架血栓。
明确的支架血栓，指造影证实支架置入部位和支架边缘存在血栓，同时患者在冠状动脉造影48小时内出现下列表现之一：典型胸痛症状持续20分钟以上、急性心肌缺血的心电图改变、心肌标志物检查呈急性心梗的典型动态改变。
可能性较大的支架血栓，包括时候30天内发生不明原因死亡，及冠状动脉旁路移植术后任何时间内，发生支架置入血管所支配心肌区域的心肌梗死。
有可能的支架血栓，指冠状动脉旁路移植术30天后任何时间段发生难以解释的死亡。
按血栓的发生时间，可将血栓分为4类，即急性（0~24 h）、亚急性（24 h~1 m）、晚期（1 m~1 y）和极晚期（＞1 y）。
支架血栓发生的影响因素
操作原因
冠状动脉旁路移植术中术者的操作直接影响支架血栓的形成，主要包括支架扩张不全、多支架置入、支架过长、持续慢血流灌注、动脉夹层、支架杆刺入斑块坏死核心。
病变血管特点
某些特殊病变的血管，术后易形成支架血栓，包括病变血管管腔径小（2.5 mm）、血管扭曲或成角、血管钙化、术前靶病变已有血栓、支架内再狭窄病变、开口或分叉病变及延迟愈合等。
病情特点
合并糖尿病、肾功能不全、ACS、左心室射血分数低的患者更易出现支架血栓。
此外，过早停用双联抗血小板药物治疗、抗血小板药物抵抗或反应不良的患者也更易出现支架血栓。既往研究结果显示，约20%~30%对的人群存在阿司匹林无反应或反应低下；氯吡格雷抗血小板作用与干细胞色素P450系统代谢相关，抵抗发生率约13%~37%。
支架本身特点
支架本身特点也影响支架血栓形成，如使用的支架是开孔结构还是闭孔结构，支架杆厚度如何，支架的多聚物类型和厚度等。
支架血栓的预防
冠状动脉旁路移植术后，患者24小时内急性血栓风险为0.3%~0.6%，4周内亚急性血栓风险为0.9%~1.8%。根据支架血栓形成时间，预防分为近期预防和远期预防。
强化抗血小板治疗的选择
分析支架血栓形成的因素，位于前5位的因素分别是，早期停用康血小板药物（29%）、左室射血分数低（9%）、肾功能衰竭（6.2%）、分叉病变（3.6%）和糖尿病（2.5%）。
目前，抗血小板药物主要包括3类：阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和GP IIb/IIIa拮抗剂。
抗血小板治疗应贯彻冠心病治疗始终。血小板活化是ACS发病机制的关键环节，抗血小板治疗不仅要应用于斑块破裂急性期，而且要在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中。
ACS急性期和长期口服抗血小板药物仍以阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂为主。
关于GP IIb/IIIa拮抗剂联合治疗的净获益仍存在争议。
抗血小板治疗的持续时间
此前，临床普遍认为DES术后抗血小板治疗应坚持12个月。但现有临床证据存在矛盾，随多中心、随机临床研究证据的不断更新，以及考虑到研究人群差异较大及病变部位、支架（数量、长度、直径、类型、是否重叠）、用药时间及剂量等因素，抗血小板治疗时间有缩短趋势。
支架血栓的处理策略
支架血栓处理之上策：急诊造影，尽快明确血栓形成的原因和机制，术中单纯球囊扩张+IIb/IIIa受体拮抗剂+血栓抽吸导管。
支架血栓处理之下策：静脉溶栓或再次置入新支架。
询问病史、回顾阅读前次手术影像学资料，分析血栓形成的原因和机制，以确定支架内血栓的治疗方法和策略，避免和预防再次发生支架内血栓。
药物治疗
应根据发病时间采取不同方案。发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。溶栓后3~24 h内的患者，应行冠状动脉造影，建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂，但其半衰期较短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24~48 h）。拟行PPCI前不推荐溶栓。无论介入治疗与否，急性期患者可给予普通肝素或低分子肝素。
介入治疗
有条件者应尽快进入导管室行急诊冠状动脉造影，以多体位投照明确无夹层及支架膨胀不良。若血管完全闭塞，待球囊扩张部分血流恢复后再行造影。应尽快使导丝通过血栓病变，建议应用软头导引导丝。
支架内血栓形成可能与支架未充分贴壁有关。可用短于支架长度的高压球囊再次PTCA。若造影确认血栓形成可能与支架近或远端内膜撕裂、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架，观察20 min后，若患者胸痛缓解、血压及心电监测稳定、TIMI血流III级，可视为成功。但应注意，除非有证据显示血栓形成与上述因素相关，否则不可再次置入新支架。Dutch研究发现，首次出现支架血栓的患者，再次置入新支架，发生支架血栓的风险比未置入新支架的患者增加4.2倍。
急诊外科治疗
不能行急诊PCI且患者出现血流动力学障碍、不可纠正的心力衰竭、顽固性心律失常时，IABP支持下急诊CABG是最佳选择。
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