正方：避免事件发生  应延长治疗

美国亚特兰大皮德蒙特心脏中心  David E. Kandzari教授

　　2011年ACCF/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入指南推荐，对接受裸金属支架和药物洗脱支架治疗的急性冠状动脉综合征患者，应接受至少12个月的P2Y12抑制剂治疗，对接受药物洗脱支架治疗的非急性冠状动脉综合征患者，氯吡格雷75 mg/d治疗至少12个月不会增加出血风险；接受裸金属支架治疗的非急性冠状动脉综合征患者，氯吡格雷至少治疗1个月，应逐渐增至12个月。2014年ESC/EACTS指南推荐，对有药物洗脱支架置入后有较高出血风险的患者，建议实行短期（＜6个月）双联抗血小板治疗（Ⅱb，A）。

　　10项大规模临床研究共纳入32 495例患者，双联抗血小板治疗从6个月内至3年不等，发现2年后双联抗血小板治疗与阿司匹林单药治疗累计风险类似，但也可能与患者随访脱落率过高有关。SECURITY研究比较了双联抗血小板治疗6个月和12个月的安全性，在心血管死亡、心肌梗死/卒中发生以及支架内血栓发生率上二者无显著差异，美国出血学术研究会（BARC）3型出血事件发生率，12个月治疗者略高于6个月治疗。

　　2014年公布的DAPT研究显示，持续双联抗血小板治疗至药物洗脱支架置入1年以上能显著降低不良心血管事件风险。PEGASUS TIMI54研究纳入21 162例患者，发现用双联抗血小板治疗进行二级预防，依然能降低心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率。

　　总之，目前证据支持双联抗血小板治疗，但未对优化治疗作出推荐。PCI围术期进行双联抗血小板治疗对临床医生是个挑战。若想使患者PCI后无事件发生且远期预后较好，建议双联抗血小板治疗，可降低心肌梗死风险2%，支架内血栓风险1%，但显著增加临床出血风险1%。但并不是所有患者都适合长期双联抗血小板治疗，但这应当成为我们的目标。

　　反方：避免发生出血  较短时间刚好

美国纽约西奈山医学院  Roxana Mehran教授

　　在冠状动脉支架置入后双联抗血小板治疗多久才是最短的时间？超出最短时间后是否有额外获益，如果有，是对哪些患者？什么因素对PCI后出血并发症有贡献，怎样权衡与梗死的平衡？或者有没有其他治疗方法既可以降低出血风险，又不削弱抗缺血治疗的有效性？临床在双联抗血小板治疗上一直反复思考上述问题。

　　毋庸置疑，一种策略无法适用于所有患者，毕竟患者有各种各样的危险因素和临床症状。既往有大量研究对缩短支架置入后双联抗血小板疗程进行探讨，尽管研究认为长时间抗血小板治疗能进一步降低患者心血管事件发生率，但出血的危害更大。CHARISMA研究显示，对稳定性患者，中度或严重出血与全因死亡率风险增加显著相关。另有研究显示，30天内因非介入治疗导致的出血与PCI治疗1年后死亡率增加显著相关，所有PCI适宜人群都一样。一项大规模随机对照研究纳入91 744例患者，对比双联抗血小板治疗过程中发生出血和未发生出血的预后，结果显示，发生出血的人群死亡率显著高于未发生出血的患者。

　　2015年一项最新Meta分析纳入10项随机对照研究共31 666例患者，发现尽管延长双联抗血小板治疗能降低心肌梗死发生率25%，但同时增加出血风险72%，显著增加死亡率22%，增加非心血管死亡49%。因此，支架置入术后强制双联抗血小板治疗应当缩短。