大多数房颤患者应该接受导管消融治疗吗？

　　北京安贞医院  马长生

　　随着对房颤机制认识的不断深入，导管消融在房颤治疗中的安全性和有效性不断在临床研究中得到证实。Cappato等2009年对房颤导管消融的第二次全球调查结果显示，同2005年第一次调查相比，导管消融成功率显著提高（70% vs 52%），其中阵发性房颤成功率为83.2%，持续性房颤成功率为75%，长程持续性房颤多次消融成功率为72.3%；并发症发生率则由6%降低至4.5%。

　　导管消融在阵发性房颤患者中可达到较为理想的窦性心律维持率。2012年发表的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药物（AAD）作为阵发性房颤一线治疗的效果，结果显示导管消融组24个月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。最近刚发表的RAAFT-2试验得出了类似结论：研究入选了127例未经药物治疗的阵发性房颤患者，随机分为导管消融组和AAD组，随访2年导管消融组房颤复发率显著低于AAD组。这两项研究为阵发性房颤导管消融作为一线治疗提供了有力证据。

　　导管消融在相关指南中的推荐也得到不断扩展。2012年欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南将AAD治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到Ⅰ级，同时提出导管消融可作为部分阵发性房颤的初始治疗选择。2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南也做出了类似的推荐。然而，对于合并器质性心脏病和长时程持续性房颤患者，导管消融在指南中的推荐并无明显提高。尽管如此，在这些患者中通过导管消融维持窦性心律无疑可以给患者带来巨大的临床获益，因此对于有经验的中心和术者仍应积极推荐导管消融。

　　赵学  第二军医大学附属长征医院

　　房颤患者接受导管消融治疗与否决定于两个方面，一是患者病情，分层因素有年龄、病程、症状、阵发与长期持续、左房直径、心房纤维化程度等等，这是内因，关键是心房纤维化程度。心房纤维化的发生发展促成了房颤基质的演变，从无到有、从少到多、再从多到少。完全纤维化的心房绝不会再发生房颤，因为已无房颤基质。无房早触发就无房颤发生，无房颤基质就难以维持房颤。因此，理论上只要去除触发因素，或者只要充分地改良房颤基质，就可治愈房颤。

　　二是消融治疗水平，分层因素有适应证、禁忌证、消融技术、消融设备、消融策略、消融时间、消融效果、安全性、治疗费用等。如果房颤消融的治疗水平可与室上速消融相比，则大多数房颤患者接受导管消融治疗就不再是天方夜谭。消融治疗水平的关键是消融效果，消融效果的关键是消融策略，目前尚缺乏理想的有效消融策略。不仅潜在性触发灶难以标测，就连活动性触发灶也不易定位。所以，目前采取的肺静脉电隔离消融策略并非积极清除触发灶，而是围堵触发灶，为了把可能潜藏的触发灶围起来，不惜废弃大块心房地盘。针对维持基质的消融策略更是千头万绪，各持己见。肺静脉电隔离后的附加线性消融是为阻挡电隔离导致大折返进行的弥补措施；房颤时的碎裂电位缺乏特异性，碎裂电位消融越多，消融相关性房速发生率越高。

　　大多数房颤患者应该接受导管消融治疗是必然趋势，只是时间的早晚问题。房颤触发和房颤维持均依赖于房颤基质，所以单纯基质改良策略将是最有希望的理想房颤消融策略。完全基于基质改良的肺静脉前庭放射状线性消融治疗阵发性房颤已初露头角，有待进一步扩大验证。持续性房颤的消融出路更在于基质改良。