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“I-share冠心病病例分享”:急性心肌梗死并严重缺血性心力衰竭患者治疗一例

作者:国际循环网   日期:2012/10/15 16:54:26

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患者男,60岁,以“间断胸闷、气短12天”入院。现病史:患者入院前12天突发胸闷,伴颈部酸痛,于外院予常规药物治疗,心力衰竭不能控制,为求进一步诊治转我院。

  韦丙奇 中国医学科学院阜外心血管病医院
  患者男,60岁,以“间断胸闷、气短12天”入院。现病史:患者入院前12天突发胸闷,伴颈部酸痛,于外院予常规药物治疗,心力衰竭不能控制,为求进一步诊治转我院。既往史:高血压病30年,糖尿病30年,糖尿病足,陈旧性脑梗塞10年。体格检查:T 36.6℃,P 96次/分,R 22次/分,BP 98/65 mm Hg,心率78次/分。双肺呼吸音低,双肺底闻及少量湿性啰音。心音低,心律齐。右小脚趾坏疽。辅助检查:TG 2.6 mmol/L,TC 6.1 mmol/L,LDL-C 4.2 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L。血糖:空腹11.0 mmol/L,HbA1c 8.5%。心肌酶:CK-MB 20 U/L。肝功能:TP 68.3 g/L,ALB 28.0 g/L,ALT 34 U/L,AST 34 U/L。肾功能:Cr 131 μmol/L。其他异常:TnI 12 ng/ml。血气分析:PH 7.499,PaCO2 37.1 mm Hg,PaO2 51 mm Hg,SaO2 87%,BE 5.2 mmol/L。NT-proBNP 5576.1 fmol/ml。hs-CRP 14.18 mg/L。辅助检查:心电图:窦性心律,V1~V3导联 QRS波群呈QS型,T波直立,V5~V6导联ST段下移0.2 mv。超声心动图:LVEF 30%,节段性室壁运动异常,二尖瓣中大量返流,左心功能明显减弱,心包积液(少量)。冠脉造影:左主干病变累及LAD和LCX。胸片示肺泡性肺水肿。
  诊疗经过:患者入院后完善相关检查,治疗上给予利尿和补钾以消除肺水肿;应用血管活性药以减轻心脏负荷,改善心功能;改善心肌供血;抗血小板和抗凝治疗;他汀类药物的应用;神经内分泌拮抗剂的应用;血糖的饮食和药物治疗;择期冠脉造影及血运重建。后患者症状好转,随访8个月,心功能稳定。
  讨论:该例患者有多种冠心病危险因素,如60岁男性、高血压病、糖尿病等,有典型的胸痛和气短症状,有心电图和心肌酶学动态演变,有心脏扩大和LVEF降低、肺淤血水肿等表现。诊断明确。治疗上积极利尿以消除肺水肿,扩血管治疗以减轻心脏负荷,改善心功能等,这些都是基本治疗,在外院已应用,但效果欠佳。仔细分析患者病情发现有以下特点:心电图仅有局限性前壁心肌梗死,同时有广泛心肌缺血改变;临床上心率快,血压基本正常。针对心率快和心肌缺血重的特点,我们在常规治疗基础上加用β受体阻滞剂比索洛尔(康忻),心率由接近100次/分逐渐降至60次/分,心肌缺血明显改善,心功能好转,肺水肿很快吸收消退,收到了很好的疗效。
  点评:
  董吁钢 中山大学附属第一医院
  结合本例患者的临床症状、体征以及相关影像和实验室检查,急性心肌梗死及急性心力衰竭的诊断明确。长期的高血压病史及血糖控制不佳是导致其冠心病加重,进而发生心肌梗死的重要原因,而急性心力衰竭是心肌梗死的常见并发症。针对该例患者的病情,医生采用诸如抗血小板及抗凝、稳定斑块、利尿减轻心脏负荷、改善心功能的对症治疗,择期行PCI。治疗方案合理、标准。本病例中,β1受体阻滞剂比索洛尔的应用在一定程度上改善了患者的症状及预后。
  临床研究早已证实,β受体阻滞剂在改善急慢性冠状动脉患者症状、减少缺血发生以及减少终点事件等方面效果显著,其中β1受体阻滞的作用可能最为关键。它可有效改善心室重塑,避免儿茶酚胺诱导的左室肥大,逆转心肌纤维化,从而减少充血性心力衰竭的发生,并显著控制血压和心率(此患者心率快),尤其是围术期心率,因而是使患者心率和血压双达标的理想药物。因此,选用本例患者作为比索洛尔治疗的最佳适应证恰如其分,并收到良好的临床效果。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:张乐


急性心肌梗心力衰竭糖尿病高血压

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