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GW-ICC2017 | 王红：重症心力衰竭患者的循环机械支持

作者:国际循环网日期:2017/10/16 11:19:01

编者按：机械循环辅助（MCS）在重症心力衰竭患者治疗中具有重要意义，其可桥接心脏移植、使患者康复或进一步干预，并可作为不适合移植的心力衰竭患者的最终治疗。在第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2017）上，首都医科大学附属北京安贞医院王红教授对MCS的长期和短期应用及选择进行了介绍。

首都医科大学附属北京安贞医院王红教授

一、MCS分类

MCS按血流搏出方式可分为非搏动泵（轴流泵、滚压泵、离心泵）、搏动泵；按是否植入体内分为非植入式、植入式；按辅助心脏部位可分为左心辅助、右心辅助和双心室、全心辅助；按时间可分为短期和长期辅助。经皮辅助装置在中国经常用到，其中应用最多的离心泵辅助装置是ECMO辅助装置，其已挽救了30%~40%难治性心源性休克患者的生命。

二、长期MCS

评价患者是否需长期MCS，目前，尚无真正的评估标准和风险评估标准。基于北美注册数据库（INTERMACS）的机械循环辅助患者状况登记研究为临床医生对长期辅助的风险及植入时机评估提供了参考（图1）。

图1. INTERMACS——长期辅助的风险及植入时机评估

三、短期心室辅助装置

AHA推荐短期心室辅助装置可作为重症心力衰竭患者辅助的一线治疗（Ⅱa类，证据水平C），鉴于短期心脏辅助可给患者自行恢复或缓解的时间，并为医生提供了考虑患者治疗的时间或等待供体的时间。左心短期辅助包括搏动泵IABP、轴流泵Impella CP和PHP、离心泵TandemHeart和VA-ECMO，右心短期辅助包括轴流泵Impella RP和离心泵VA-ECMO、Tandem pRVAD和Protek Oxy-RVAD。

IABP：在收缩期，IABP可使主动脉根部形成相对负压，减低收缩期心脏后负荷，降低心脏耗氧量；在舒张期，IABP可将主动脉原有血流射入至远端脏器，实现充分的脏器灌注。鉴于IABP-SHOCK 2试验取得的阴性结果，目前IABP的推荐已由Ⅰ类降至Ⅲa类，只有在急性二尖瓣反流、室间隔穿孔或其他MCS装置不存在或禁忌时才考虑应用IABP。IABP局限性在于其并非真正的循环辅助装置，不能直接代替心脏工作；快速心律失常可影响反搏效率。主动脉夹层、胸腹主动脉瘤及严重外周血管疾病是其绝对禁忌证。利用IABP装置的iVAC，目前只在欧洲使用。

Impella辅助装置：有Impella 2.5、Impella cp、Impella 5.0/LD和Impella RP，前三种用于左心辅助，最后一种用于右心辅助。应用Impella可达到很好的心肌灌注，降低心肌氧耗。但其不能降低急性心肌梗死心源性休克患者行机械通气30天的死亡率。它的禁忌证为主动脉瓣或左心室血栓、室间隔缺损，严重外周血管疾病；相对禁忌证为主动脉瓣狭窄和反流。

TandemHeart：是一种真正意义上的左心卸负荷、左心辅助装置，抽吸导管穿房间隔放在左心房，在我国尚未应用。其禁忌证为室间隔缺损、右心衰竭、主动脉瓣返流、主动脉夹层、严重外周血管疾病。

体外膜氧合（ECMO）：ECMO在我国应用较多，插管方式有外周插管和中心插管两种。ECMO技术特点为操作简便，可同时提供双心室辅助，对肺也有一定辅助作用。严重心源性休克的ECMO辅助可明显降低患者死亡率。日本的一项研究显示，应用ECMO后可使患者死亡率由60%降至30%余。此外，对于心脏猝死患者，传统CPR无效时，可在ECMO辅助下进行CPR。对于ECMO及其他的循环辅助，目前临床尚少，结论尚无，从现有小规模试验结果来看，与IABP相比，ECMO辅助可使患者明显获益，但其与Impella/TandemHeart相比并未显示出优势。

四、心源性休克时MCS的选择

应用压力容积曲线可判断经皮辅助装置对心功能的影响。心源性休克监护治疗流程（图2）。首先，应用正性肌力药/缩血管药提高血压增加脏器灌注；在药物、机械通气、治疗原发病基础上仍不能恢复患者的有效循环，在ACS情况下一定要再血管化（PCI、CABG、溶栓），围术期可能需机械循环辅助（图3）。

图2. 心源性休克监护治疗流程

图3. 急性心源性休克短期机械循环辅助的选择

版面编辑：张冉责任编辑:朴贤婧