分叉病变是心血管介入治疗的一大难点。对分叉病变而言，介入治疗时应选择单支架术还是多支架术？在2016年第七届临床心血管病大会暨第十三届中国冠心病介入沙龙上，武警总医院刘惠亮教授回顾循证医学研究结果，就分叉病变单支架-双支架策略的转换及时机进行了专题解析。

　　分叉病变概述

　　分叉病变治疗的难点在于术中发生分支急性闭塞或濒临闭塞的风险较高、术后易发生支架内血栓。另外，从长远来看，分叉病变介入治疗后分叉再狭窄率及再次血运重建率均较高。分叉病变分型可为分叉病变治疗策略及术式选择提供指导，主要依据主支血管（MB）与分叉血管（SB）夹角和斑块分布特征来分型。目前常用的分型方法包括Sanborn分型、Lefevre分型、Safian分型、Duke分型及陈氏分型等。就介入治疗策略而言，分叉病变可实施单支架术或多支架术，并有多种术式可供选择。对分叉病变而言，单支架策略与双支架策略到底何者效果更佳？回顾既往有关分叉病变的NORDIC IV研究及BBC-ONE研究等重要临床试验可见，就分叉病变的介入治疗而言，策略选择似乎越简单越好。

　　临床实践中，面对分叉病变，我们首先需要确定是否是真性分叉病变。对非真性分叉病变应选择单支架策略。对真性分叉病变，则应进一步确定分支血管是否适合放支架。对分支血管不适合放支架者，可选择在主支血管置入支架，对分叉血管进行球囊扩张；对分支血管适合放支架者，则需进一步判断分叉病变从开口向远端弥漫的距离是否超过5 mm。若尚未超过5 mm，则可对分支血管行Provisional支架术；若超过5mm，则可实施双支架术，对主支及分叉选择性置入两个支架。

　　必要性支架术之循证医学回顾

　　英国多中心、前瞻性、随机对照BBC-ONE分叉研究表明，与采用双支架术进行复杂处理相比，选择必要性支架术的简单处理可显著降低主要终点事件及心肌梗死、院内MACE等次要终点发生风险，并有助于缩短手术时间及手术所需应用的导丝及球囊数量。这提示，必要性支架术在处理大多数分叉病变中有优势。但是，其是否适用于分支较大（分支≥2.75 mm）的真性分叉病变。NORDIC IV研究入选分支≥2.75 mm的真性分叉病变患者，将其分为必要性支架术组（n=221）与双支架术组（n=229）。结果发现，两组患者的6个月无事件生存率无显著差异。这提示，与必要性支架术相比，双支架术虽然耗时更长，更复杂，但却不能带来显著临床获益；在处理分叉直径较大的分叉病变时并不能更显著地降低MACE发生率。

　　单支架-双支架转换策略

　　从现有循证证据来看，对大多数分叉病变而言，Provisional支架术是比较好的处理方法。分叉病变的介入治疗策略选择越简单越好，适合单支架的患者一定要选择单支架治疗。对于分支病变的处理原则应根据其是否是真分叉病变、侧支大小、侧支病变分布及狭窄严重程度以及侧支对患者的重要性来决定。NORDIC IV分叉研究表明，对接受必要性支架术治疗的患者而言，若其边支TIMI血流<3级或狭窄≥75%，应实施球囊对吻扩张；若对吻扩张后边支TIMI血流<3级则应实施双支架术，在边支置入支架。BBC-ONE分叉研究表明，对边支TIMI血流<3级、边支开口狭窄>90%、濒临闭塞或伴有A型以上夹层者，应实施球囊对吻扩张；对吻扩张后仍存在上述之一则应边支置入支架。

　　概述而言，若分叉病变为真性分叉、大分支且供血范围较大或是边支开口存在A型以上夹层、临床考虑存在较大闭塞风险、对吻扩张后边支开口残余狭窄仍>70%，则应选择双支架术。具体的技术，可根据分叉病变的解剖情况，并借助新型影像学或功能学评价结果来选择。