编者按：近两年来，对国内外有重大影响的指南相继发布，引起各国专家的持久热议。在2014亚太心脏协会年会暨中国心血管医师大会上，ACC主席Kim Williams教授和埃默里大学医学院的Nanette K. Wenger教授回顾了两部影响重大的指南，均强调临床实践应在指南的基础上坚持个体化治疗。
2014 ACC/AHA非ST段抬高急性冠状动脉综合征管理指南
2014年9月23日，ACC和AHA发布了2014版非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南。与以往指南相比，新指南采用了很多新术语并作了一些重要更新与修订。在本次大会上，埃默里大学医学院Nanette K. Wenger教授就NSTE-ACS指南的重要更新作详细解读，强调“指南推荐无法适用于所有患者，实践中临床医生还应在遵循指南推荐前提下坚持个体化治疗”。
新术语与新名词
首先，NSTE-ACS新指南用NSTE-ACS替代了既往的不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI），以体现两者的连续性及临床表现的难以鉴别。其次，新指南用“缺血指导策略”取代了“初始保守管理”。此外，还提出了第三种通用的心肌梗死定义。
重要更新要点
★急诊救治
对胸痛患者或其他症状提示ACS者，应在到达急诊10 min内行12导联心电图检查；对症状显示ACS及疑似ACS者，均应在症状发生时及3~6 h后行心肌肌钙蛋白检测；此外，还应运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后。
★标准“初始药物治疗”
对动脉血样饱和度不足90%、存在呼吸窘迫或其他低氧血症高危因素者，应积极补氧；对缺血性胸痛者可舌下含服硝酸甘油，每5分钟1次，共3次；持续胸痛者若无禁忌证可考虑静脉注射吗啡治疗；若无心力衰竭征象、低输出量证据及心源性休克风险增加或其他禁忌证，需在发病首个24 h内口服β受体阻滞剂；住院治疗期间，不应启用或停用非甾体抗炎药，否则会增加主要心脏不良事件发生风险。除非存在禁忌证，否则要启用或坚持高强度他汀治疗；存在禁忌证者若左室射血分数<40%或合并高血压、糖尿病或稳定性冠状动脉疾病，要启用或坚持应用血管紧张素转换酶抑制剂。
★标准抗血小板/抗凝治疗
发病后应尽快给予无禁忌证者非肠溶性阿司匹林咀嚼片162~325 mg，并以81~162 mg剂量维持治疗。对接受早期介入治疗或缺血指导策略治疗的患者，若无禁忌证则推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月。无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均应行抗凝联合抗血小板治疗。
★早期介入及缺血指导策略
难治性心绞痛或血液动力学/电生理不稳定的NSTE-ACS患者应采取紧急/直接介入策略；临床事件风险较高的初期稳定NSTE-ACS患者应采取早期介入策略；缺血指导的策略可用于低危者、肌钙蛋白阴性的低危女性及无高危因素者。需强调，早期介入策略不推荐用于有广泛并发症者，血运重建风险及并发症可能超过获益者及肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。
★PCI及出院管理
接受冠状动脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。就替格瑞洛与氯吡格雷而言，接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者应优选前者。就普拉格雷与氯吡格雷而言，接受PCI治疗的非出血高危NSTE-ACS患者应优选前者。PCI后应选择81 mg阿司匹林行维持治疗；此外，若患者既往有卒中或短暂性脑缺血发作史，不推荐应用普拉格雷。出院后应对患者就症状、生活方式干预、标准双联抗血小板治疗、胆固醇管理、及时随访、心脏康复及免疫接种进行详细教育。
★特殊人群
新指南推荐老年人群应合理应用药物、早期介入及血运重建治疗；就药物治疗而言，应根据体重及肌酐清除率调整用药剂量，实施个体化治疗，以减少不良事件发生；应充分考虑患者个人意愿、并发症、功能、认知状态及预期寿命，制订以患者为中心的管理方案。若患者合并心源性休克，应早期行血运重建治疗。对合并慢性肾病（CKD）者应评估肌酐清除率并调整药物用量；行冠状动脉及左室血管造影时应充分补液；对轻、中度CKD者可考虑行介入治疗。对伴明显ACS或非阻塞性冠心病症状者若考虑存在应激性心肌病，行影像学检查进一步确诊或排除。女性患者药物治疗方法同男性，但需注意抗血小板/抗凝药物应用剂量；对合并高危因素者应早期介入治疗。
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