最新指南更新要点简介

　　概述2014年有关ACS抗凝治疗的多项指南更新，可见如下要点：①比伐卢定在ACS抗凝治疗中的推荐有调整；②氯吡格雷双倍剂量在ACS患者中无明显获益，且增加出血，指南不再推荐双倍剂量；③普拉格雷预治疗不推荐用于冠脉解剖结构不明确的NSTE-ACS患者；④对于接受PCI的STEMI患者和中高危NSTE-ACS患者，替格瑞洛的推荐证据均为ⅠB级；⑤双联抗血小板药物持续时间仍需更多研究；⑥支架术后三联药物治疗有明确指证。

　　最新指南更新要点详解

　　ESC指南强调对解剖结构已知且决定进行PCI的稳定性冠心病患者，推荐在PCI前至少两小时给予氯吡格雷≥600 mg进行预处理（Ⅰ，A）；DES置入后双联抗血小板治疗的推荐时间缩短至6个月（Ⅰ，Ｂ）；推荐终生行单联抗血小板治疗，并应关注对患者进行教育指导（Ⅰ，Ａ）。AHA指南认为，置入DES后最佳抗血小板治疗维持时间尚未明确，仍需更多研究。就三联口服抗栓治疗而言，ESC新指南推荐，不推荐初始三联抗栓治疗中使用普拉格雷或替格瑞洛，并强调了质子泵抑制剂（PPI）在ACS患者中的应用。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂在ACS中的应用推荐并无变化，对无禁忌证者，可常规使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂作为直接PCI和普通肝素治疗的辅助疗法；同时对肌钙蛋白升高且未行充分抗血小板治疗的患者，强调需要应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。就NSTE-ACS患者而言，根据ACCOAST研究数据，新指南不推荐普拉格雷预治疗用于冠脉解剖结构不明确者，仅推荐其用于仅用于冠脉解剖结构明确且接受PCI的NSTE-ACS患者；但对无高出血风险且接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，则与氯吡格雷相比推荐应用普拉格雷。就替格瑞洛而言，新指南强调其可用于治疗中高危NSTE-ACS患者，且不受初始治疗策略的影响；也可用于STEMI患者首次医疗接触时。就氯吡格雷而言，新指南推荐氯吡格雷仅用于普拉格雷和替格瑞洛无法获得或禁用时；根据CURRENT OASIS7等RCT之证据，新指南认为双倍剂量氯吡格雷预治疗获益不明确，不能显著降低主要复合终点，且增加出血风险，并不推荐ACS患者采用氯吡格雷双倍剂量（150 mg）。就比伐卢定而言，根据HORIZONS AMI、EUROMAX、HEAT-PPCI等研究的最新结果，新指南对其在ACS抗凝治疗中的推荐有调整，推荐级别有所下降。