正方：对稳定性冠心病，优化药物治疗已足够

　　美国布法罗大学William Boden 教授认为，稳定性冠心病管理有双重目标：预防心肌梗死和死亡，即改变疾病进程，延长生命；减轻缺血和缓解心绞痛症状，改善生活质量。

　　对临床结果的影响

　　多项临床研究数据显示，稳定性冠心病患者心肌梗死和/ 或死亡事件发生率并不高，如ACTION试验（稳定性冠心病）、WOSCOPS 试验（ 一级预防）、SAPAT试验（稳定型心绞痛）中，随访1 年的事件率约1.5%。COURAGE 试验中心肌梗死和/ 或死亡发生率为3.8%，明显低于FRISC Ⅱ研究中非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）患者接近15%的事件率。

　　在COURAGE 试验结果公布之前，稳定性冠心病治疗的传统观点是：①症状性冠心病患者表现为慢性心绞痛、有缺血的客观证据、血管造影证实有明显狭窄，需实施血运重建，唯一的问题是选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG）。②基于ACS 临床试验的阳性结果，PCI 被普遍认为即使对稳定性患者也可改善临床预后。③ PCI较CABG 更少侵入性，因此是优选或默认的治疗方法。

　　COURAGE 试验之前，一项汇总11项随机试验的荟萃分析共2950 例患者数据显示，稳定性冠心病患者PCI 与药物治疗对死亡、心脏性死亡或心肌梗死、非致死性心肌梗死、血运重建等各种终点事件的影响无差异。2007 年发表的COURAGE 试验在稳定性冠心病患者中，比较优化药物治疗联合PCI 与单纯优化药物治疗的效果。试验纳入患者均有心肌缺血的客观证据，至少1 支冠状动脉近段有>70% 的狭窄，所有患者都适合PCI。试验中， 置入支架97% 为裸金属支架（BMS），3%为药物洗脱支架（DES）；患者危险因素控制良好，第5 年随访时，中位低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为71 mg/dl，65% 和94% 患者收缩压和舒张压在135/85 mm Hg 以下，对药物、饮食、戒烟、运动的依从性高。试验结果显示，单纯优化药物治疗与PCI 加优化药物治疗相比，全因死亡和非致死性心肌梗死的主要终点无差异，因ACS 住院、心肌梗死或死亡、心肌梗死、卒中联合终点也无差异（图1）。尤其需注意的是，至血运重建的中位时间两组相似，分别为10个月和10.8 个月，仅16.5% 的单纯优化药物治疗患者在10.8 个月内需血运重建；在1～7 年的随访中，从单纯药物治疗组转换到PCI 组的频率为每年2.8%。在2008年发表的COURAGE 后续研究报告中，分析基线时中度至重度缺血患者数据，随访7 年间，两组死亡或心肌梗死发生率无差异（HR 1.39，0.88～2.22）。

　　BARI-2D 试验在糖尿病合并稳定性冠心病患者中比较药物治疗与血运重建，5 年随访主要终点（全因死亡）无差异：药物治疗与PCI 比较生存率无差异（P=0.48），药物治疗与CABG 比较生存率也无差异（P=0.33）。

　　FAME 2 试验比较血流储备分数（FFR）指导的PCI 与药物治疗对稳定性冠心病患者的疗效，主要终点为死亡、心肌梗死和紧急血运重建的复合终点。FFR<0.80 的患者随机分入PCI 组或优化药物治疗组，在纳入1220 例患者时因两组之间主要终点事件发生率的显著差异，试验提前终止。主要终点事件发生率PCI 组为4.3%，药物组为12.7%（HR0.32，95%CI 0.19～0.53，P <0.001），差异主要由紧急血运重建驱动（HR 0.13，0.06～0.30，P<0.001）， 死亡或心肌梗死的发生率无差异。需要指出的是，紧急血运重建的定义由临床状况决定，其中51.8% 的患者仅为不稳定型心绞痛，21.4% 为急性心肌梗死，26.8% 为不稳定型心绞痛伴心电图缺血证据。

　　对缓解症状的影响

PCI 可以消除冠状动脉狭窄，恢复血流，理论上应该对缓解心绞痛症状较药物治疗更为有利。然而，PCI 与药物治疗对缓解心绞痛症状效果的差异随着时间逐渐减少， 最终消失。COURAGE 试验中，优化药物治疗组无心绞痛患者比例逐年增加，与PCI 组的差异逐年缩小，随访5 年时两组已非常已接近。COURAGE 试验中，为在改善生活质量方面优于优化药物治疗，PCI 的NNT（number needed totreat）为17。生活质量改善最多的是位于症状最严重三分位数的患者，位于症状最轻三分位数的患者则无改善。

　　FAME 2 试验中，随访3 个月和6 个月时，FFR 指导PCI 组有Ⅱ?Ⅳ级心绞痛症状患者比例显著低于药物治疗组；随访12 个月时，两组间差异消失（P=0.073）。

　　2010 年发表的一项荟萃试验， 总结PCI 与药物治疗对缓解心绞痛症状的效果。纳入14 项随机试验，4000 例患者，总体来说，PCI 无心绞痛患者比例高于优化药物治疗（73.0% vs. 63.9%，OR1.69）。然而，以随访年数分层，发现随访超过5 年后，两组差异消失，PCI 无心绞痛患者比例为69.7%，药物治疗为61.9%（OR 1.75，P=0.07）。以试验招募患者年份分层，发现2000 年后开展的试验，两组无心绞痛患者比例相似（77.4%vs. 74.8%，OR 1.13，P=0.54）。可见，随着药物治疗方案不断改进，PCI 改善心绞痛症状的优势已不复存在。

　　另外，PCI 后，并非所有患者都可缓解心绞痛症状。PCI 术后1 年，心绞痛患者比例在DYNAMIC 试验为26%，ARTS 试验为21%，COURAGE 试验为34%，SYNTAX 试验为28%，尤其对糖尿病患者效果更差，BARI-2D 试验这一比例为60%。

　　血运重建解决病变部位的问题，但不能解决动脉粥样硬化问题，这就是PCI不能改善稳定性冠心病长期预后的原因。2011 年美国PCI 指南指出，PCI 减少稳定性冠心病患者心绞痛发生率，但效果不能持久；未能证实PCI 可改善稳定性患者生存率；PCI 可能增加短期内心肌梗死风险；PCI 不能减少长期心肌梗死风险。

　　Boden 教授总结，稳定性冠心病患者优化药物治疗死亡和心肌梗死的事件率约为1.5%，改善这一事件率的潜力有限，即使对有近段狭窄和可诱导缺血的患者也是如此。PCI 相对药物治疗的优越性不能长期维持，在优化药物治疗时代，PCI 的优势最终消失。PCI 对严重缺血患者是否有益仍存争议，前瞻性研究如ISCHEMIA试验正在开展之中，试图回答这一问题。PCI 对心绞痛和左心室功能不全（射血分数< 40%）的作用也未确定。