高敏心肌肌钙蛋白的定义和分类

　　复旦大学医学院附属中山医院检验科主任潘柏申教授指出，心肌损伤标志物的临床应用从最初的天冬氨酸氨基转移酶（AST）直到当今的心肌肌钙蛋白（cTn），生物标志物检测敏感度和特异性越来越高。近年来，高敏感方法检测cTn的技术克服传统方法的弱点，大大提高检测敏感度和特异性。一般认为，达到检测不精密度CV≤10%的最小检测值接近第99百分位值、且至少能在50%的表面健康人群中检测出cTn的试剂方可称为hs-cTn试剂。

　　目前，国内外临床实践中应用的hs-cTn诊断试剂有许多种，潘教授介绍了美国学者Apple的分类方案：根据检测方法在参考上限第99百分位值的CV分为指南可接受（CV≤10%），临床可接受（10%<CV≤20%）和不可接受（CV>20%）。该方案又根据不同检测方法在表面健康人群中检测出cTn的比例，分为四个水平：检出率<50%为水平1；检出率50%~75%为水平2；检出率75%~95%为水平3；检出率>95%为水平4。图1所示为各种试剂的检测性能和分类。

　　高敏心肌肌钙蛋白的临床应用

　　hs-cTn不仅是最新版心肌梗死统一定义的首选生物标志物，其临床应用还扩展至危险分层、预后判断、其他心脏疾病甚至其他病变。2012年，美国心脏病学学会基金会（ACCF）发布肌钙蛋白升高临床解释专家共识，对cTn的临床应用作了详细的介绍。在此次专家研讨会上，三位专家也总结了hs-cTn的临床应用。

　　急性冠状动脉综合征（ACS）的早期诊断

　　复旦大学医学院附属中山医院葛均波院士指出，hs-cTn的临床应用大大改善了ACS的早期诊断。由于hs-cTn检测试剂的灵敏度大大高于传统方法，因此显着缩短诊断急性心肌梗死所需时间。应用传统cTn试剂通常需要等待6小时才能观察到cTn有意义的升高，而采用hs-cTn试剂，只需2~3小时就可检测到有助于临床诊断的cTn升高，可早期建立或排除诊断。hs-cTn的动态变化更有助于排除诊断，可有效分配医疗资源。图2为《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征（ACS）中的应用中国专家共识》推荐的ACS早期诊断流程。

　　中南大学湘雅二医院赵水平教授也强调hs-cTn对早期诊断ACS的重要性，并特别指出hs-cTn检测值的动态变化对建立和排除诊断的重要意义。无论是相对值还是绝对值的变化，都可提示心肌梗死的存在。有研究甚至显示1小时内重复检测，hs-cTn值的变化即可诊断心肌梗死。

　　潘教授在中山医院诊断为急性心肌梗死的患者中，发现90%的患者入院即刻hs-cTn已升高，若采用传统方法可能仅检测出70%患者。hs-cTn检测方法的阴性预测值和阳性预测值均很高，非常有利于排除或建立诊断。

　　ACS危险分层和预后判断

　　三位教授一致认为，hs-cTn对ACS早期危险分层和预后评估意义重大。多项临床研究提示，hs-cTn与传统检测方法比较，改进了急性心肌梗死危险分层，能更好识别1年后心肌梗死再发和死亡的ACS患者，hs-cTn检测值升高是ACS患者长期预后的独立预测因素。

　　根据hs-cTn进行危险分层和预后判断，有助于决定治疗方案。2011年ESC非ST段抬高ACS指南中，cTn水平升高是高危分层的主要标准，而符合高危标准的患者应尽早（72小时内）进行有创干预。

　　因此，在临床实践中，采用hs-cTn，有助于尽早对患者进行危险分层和预后评估，结合患者其他临床状况，作出最佳治疗选择。

　　鉴别诊断

　　葛院士指出，cTn在心肌损伤时释放进入血液循环，hs-cTn可检测出极其微小的心肌损伤，因此，其他心脏疾病也可检测出hs-cTn升高。临床医生面对这种情况，需注意与ACS的鉴别诊断。稳定性心绞痛可检测出hs-cTn升高，但无动态变化。急性和慢性重度充血性心力衰竭、高血压危象、快速/缓慢性心律失常、心肌炎等炎性疾病、主动脉夹层等其他心脏病变也可出现hs-cTn升高。另外，肺动脉栓塞、急性或慢性肾衰竭、呼吸衰竭、脓毒症等其他疾病同样可检测出hs-cTn升高。