本刊评论：在适当与不适当之间

　　IST又称为慢性非阵发性窦性心动过速（chronic non-paroxysmal sinus tachycardia）或永久性窦性心动过速（permanent sinus tachycardia），P波形态与正常窦性心律相同，是一种窦性心率不明原因地快于预期心率并有相关症状的综合征。

　　IST的临床特征

　　因为IST可能不是一个单一病因所致的疾病，诊断上需要排除许多继发性疾病，所以IST的流行病学资料很难准确统计。IST的临床表现有心悸、虚弱、乏力、头晕或近于晕厥等系列症状，虽然晕厥前症状和不能耐受运动的症状也不少见，但最常见的症状是心悸。多数情况下，症状与心动过速的程度不成比例。

　　临床方面主要依靠心电图和24小时心电图，诊断IST没有特定的心率界值，但一般来说，IST患者白天的静息窦性心率超过100bpm，24小时平均心率超过90bpm，且不能用生理需求或常见的增加心率的疾病加以解释。另外诊断IST需要排除生理性窦性心动过速和体位性窦性心动过速。IST的诊断标准包括①休息时，或极轻的用力时，心率>100 bpm且伴有相应的症状；②P波形态与窦性心律相同或在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联上为直立；③排除生理性窦性心动过速；④排除类似IST的其他心动过速 如右房房性心动过速或窦房结折返性心动过速等。

　　IST发病机制

　　IST发病的确切机制尚无定论，可能是多种病因所致。目前认为与下列三个方面有关：①自主神经失调，Bauerufeind报道7例不适当窦性心动过速的患者，只有1例患者用心得安和阿托品完全阻断自主神经后固有心率有明显增加，2例患者用心得安后窦性心率明显减慢，而对苯福林引起的高血压的压力反射的反应正常，5例患者用阿托品后心率有迟缓增加，而压力反射的反应正常，因而认为这些患者是自主神经对窦房结的调控失常所致，另外一些作者发现这些患者的心率变异性减低，而且主要是速走张力减低。②窦房结自律性异常，Lowe等在3个IST患者中发现窦房结的超微结构异常。在这些有症状的患者中手术切除下来的窦房结组织经电子显微镜检查发现其中含有很多脂褐质空泡，虽然目前尚未明了引起这种改变的原因，但说明窦房结组织可出现细胞的异常变化。Morillo等证实用心得安和阿托品阻断自主神经后，其固有窦性心率异常升高，而用心率变性评估所有6例患者的交感-速走神经平衡是正常的。这些资料说明这些患者至少存在窦房结的原发性异常-自律性增高，有可能由于速走反应被抑制或对儿茶酚胺的反应过度使得更加恶化。③IST的另一种潜在的机制是位于窦房结附近的局灶性房性心动过速。在临床上，与IST不同，房性心动过速的发作不可预见，而且与活动或肾上腺素刺激无关。从睡眠中将患者惊醒的"窦性"心动过速很可能是房性心动过速，特别是静息时窦性心率正常时。但是，许多的房性心动过速对儿茶酚胺敏感，而且可因用力而激惹，在这种情况下，临床上鉴别非常困难。

　　ISH的治疗策略

　　目前尚无大系列的研究评估对IST的治疗。通常都先给予药物治疗，但药物治疗的效果往往不佳。近10年来，人们尝试了多种消融或改良窦房结的方法，取得了较好的效果。一般开始的药物治疗都是凭医生的经验，所用药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。这两种药一般没有严重的副作用。在少数难治性患者，可能需要应用对窦房结的自律性抑制更明显的药物，如乙胺碘呋酮或心律平等，但必须慎重考虑这两种药物的潜在的严重副作用。在症状严重而药物治疗效果不好的患者，则需要非药物治疗。非药物治疗方法包括外科手术切除窦房结、窦房结动脉栓塞法及导管消融法。射频消融已在人体得到较广泛的应用，并取得了较好的效果。

　　首先，需要询问窦性心动过速发生的时间以及这种发作是否反复或持续。考虑是否有引起心动过速的情况存在以及这些症状是否与体位相关，因为这种窦性心动过速可能是由于POTS引起的。有无精神方面的因素，排除药物滥用。如果耐药，考虑有无必要积极进行消融干预。确保患者明白各种治疗方法，包括消融，效果比较有限而且很可能会造成极大的危害。确诊后，确定是否有相关诱因或诱发事件，这有助于确定病程的长短。对于一些患者而言，apostviral的综合征可能伴有POTS，这种患者预后差，寿命短。如果患者较为年轻，健康，窦性心动过速的情况可能会持续5年或更长时间。

　　IST患者症状经常与心率的快慢无关。确定症状是否与心率直接相关这相当重要，因为在这样的情况下，控制心率治疗才能对症状有所改善。应该综合多学科考虑来排除可能加剧症状的精神病问题或尝试其他可以缓解症状的方法。

　　开始治疗的时候使用适量的β受体阻滞剂。没有特定受体阻滞剂是比另一种更有效的。推荐进行运动训练，且尽量避免潜在增加心率的饮食（如咖啡因或酒精）。只有当窦性心律极快，症状明显，其他所有的疗法都失败的情况下，才考虑射频消融治疗。

　　总之，窦性心动过速通常是有原因的。当找不到原因时，应该考虑IST，IST是一类窦房结自律性增加或/和自律性失调的一类难以定性的症候群。直立体位或焦虑引起的窦性心动过速（如，POTS）和IST有所重叠。对于这样的患者，应该先评估并且排除能引起的窦性心动过速的各种情况。在某些病例中，需要长时间的随访以确定是否有药物滥用或者精神问题；对于余下的患者，区分POTS和IST显得非常重要因为不恰当的针对IST的窦房结消融治疗（误诊）将会带来严重的影响。简单的治疗包括避免触发心动过速的诱因和运动治疗。IST极少引起心律失常性心肌病，所以治疗IST的主要的目标是改善症状。警惕不要对IST患者进行过于激进的治疗，因为过度的治疗带来的后果可能比疾病本身更糟糕。

　　（编辑 孙煜）