2010 年11月10日~12日，由香港李氏大药厂控股有限公司赞助主办的“平稳降压在中国及欧洲高血压防治最新研究进展交流会”暨“再宁平中国再上市会议”先后在北京、上海和杭州举行。世界高血压联盟（WHL）主席刘力生教授担任会议主席，前任欧洲高血压学会（ESH）/国际高血压学会（ISH）/欧洲心脏病学学会（ESC）高血压和心脏工作组主席Alberto Zanchetti教授、北京大学人民医院高血压研究室主任孙宁玲教授担任主要讲者。同时成立再宁平顾问理事会，刘力生教授和Zanchetti教授分别任主席和名誉主席，出席会议的蔡绳、戴秋艳、高平进、郝玉明、李勇、马淑平、王浩、王继光、王文、吴海英、羊镇宇、殷跃辉、张健、张学中、张宇清、赵连友、朱鼎良（按姓氏拼音排序）等国内高血压领域的众多知名专家加入理事会。《国际循环》全程现场报道会议盛况，浓缩精华与广大读者共享；并对Zanchetti教授及其多年合作的中国研究合作伙伴张宇清教授进行了专访。

平稳降压——世纪的主旋律

血压变异性成为21世纪高血压管理的重要新靶点

    高血压已成为威胁人类健康的沉重医疗负担，也是导致心脑血管事件最主要的危险因素之一。无数研究证实有效降压可显著减少心脑血管事件的发生，血压达标始终是最基础、核心的治疗原则；但同等的血压下降幅度或微小的血压降幅差异却存在巨大的结局差异。ACCOMPLISH试验结果显示，与氢氯噻嗪（HCTZ）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）组相比，钙通道阻滞剂（CCB ）/ ACEI组患者的血压降低0.7 mm Hg（P<0.05），但主要心脑血管事件风险却减少了20%。0.7 mm Hg的微小血压差异，不足以解释显著的心脑血管获益。

    近年来，越来越多的研究证据提示血压变异性（Blood Pressure Variability，BPV）与靶器官损害和血管事件的触发显著相关。第59届美国心脏病学学会（ACC）公布的ASCOT-BPLA研究显示，氨氯地平组和阿替洛尔组在随诊期间血压变异参数的升高均与卒中和冠心病（CHD）风险增加相关，该结果再次引爆了关于BPV的热议。UK-TIA 研究也显示，随着BPV的增加，患者卒中风险增高。此外，一项评价收缩压（SBP）变化速率与颈总动脉内膜中层厚度之间相关性的研究显示，SBP每增加10 mm Hg，颈总动脉内膜中层厚度增加0.017 mm，使动脉粥样硬化进展的风险上升。另一项研究对入选的507例未经治疗的高血压患者行动态血压监测，结果显示清晨血压的变异程度与心脏超声检测的左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种相关性独立于24 h平均血压水平。由此可见，高血压管理的宗旨除了血压达标以外还应该充分重视BPV的改善，使降压治疗策略更趋于有效性和安全性的统一，达到平稳、持久降压。

乐卡地平改善血压变异性独具优势

独特的膜控动力学

    乐卡地平（再宁平）为第三代二氢吡啶类CCB，与传统CCB不同的是，乐卡地平亲脂性高，可与细胞膜脂质分子层紧密结合，并缓慢均匀释放至钙离子通道，血浆半衰期短而膜半衰期长。这种独特的膜控动力学药代学特性成就了乐卡地平平稳、均匀、持久的降压效果，最大限度地降低BPV。同时，乐卡地平具有高度的血管选择性，对动脉血管平滑肌亲和力远高于对心肌的亲和力，可迅速从血浆转移到动脉平滑肌细胞，这使得乐卡地平对心脏具有更低的负性肌力作用。这种高选择性带来了更高的药物利用率和更低的不良反应发生率。

理想的谷峰比值（T/P）

    谷峰比值（T/P）是指两次用药间期中血压最低值（谷值）与血压最高值（峰值）的比值，是评价降压治疗中BPV的一项重要指标。T/P值越高（接近1.0），说明药物疗效持续时间越长，表示两次用药间期内药物在持续、平稳发挥抗高血压作用，大大减少血压波动变异，从而有助于靶器官保护，降低因血压波动而增加的突发心脑血管事件风险。乐卡地平具有理想的T/P值，Zanchetti、Meridith等进行的多项对比研究显示，给予乐卡地平10mg时T/P成人组比值达81%，老年组为77%，显著高于其他CCB。

卓越的平滑指数（SI）

    平滑指数（SI）是近年发现的另一个新的、重复性较好的评价降压疗效均衡性的重要指标，动态血压曲线平滑指数指降压药物治疗后24 h内每小时血压下降的均值与其标准差的比值。SI越高，血压波动性越小，24 h降压效果越平稳。高SI值的药物可减少BPV，进而减少对靶器官的损害。多项研究表明，无论SBP还是舒张压（DBP），高亲脂性乐卡地平的SI（1.0）均优于目前临床上使用最广泛的CCB氨氯地平（SBP-SI：0.73；DBP-SI：0.58）和ACEI制剂依那普利（SBP-SI：0.6；DBP-SI：0.5）。

最符合生理的降压曲线

    血压的昼夜节律导致清晨6:00~ 10:00间血压骤升，血压晨峰现象在原有靶器官损害的基础上显著增加高血压患者心血管事件的发生率。而乐卡地平对晨间SBP升高速率的控制（3.82±1.8 mm Hg vs. 8.62±2.1 mm Hg ，P<0.05）显著优于其他CCB制剂。另一项纳入5个中心240例中国轻中度原发性高血压患者的疗效和安全性评估研究中，经2周洗脱期及2周的单盲安慰剂导入期后随机分为乐卡地平组（10 mg/d，n=120）与氨氯地平组（5 mg/d，n=120）。如果4周或6周后患者坐位DBP>85 mm Hg，可增加剂量至乐卡地平20 mg/d或氨氯地平10 mg/d。治疗8周后，乐卡地平组SBP与DBP分别降低17.2 mm Hg与11.9 mm Hg，氨氯地平组分别为16.5 mm Hg与12.4 mm Hg，2组降压幅度相近；而8周末24 h动态血压监测显示，乐卡地平组（n=22）降压曲线与生理曲线更加吻合，对晨峰血压的控制更加有效。De Giorgio L研究得出了一致结论，乐卡地平降压幅度与氨氯地平相当，但降压曲线更接近生理，对晨峰血压的控制更优于氨氯地平（图2）。

最佳的药物耐受性

    良好的药物耐受性和由此带来的治疗依从性是确保降压达标的重要前提。Challenge 试验对乐卡地平和其他CCB治疗患者的耐受性进行了比较，结果显示，在血压降幅相当的情况下，与其他CCB相比，乐卡地平引起踝部水肿、头痛、面部潮红等不良反应发生率最低（P<0.001)。此外，COHORT研究也显示，乐卡地平与氨氯地平的降压效果相当，但乐卡地平耐受性更优：氨氯地平水肿发生率以及因此导致的治疗退出率分别为19%和8.5%，乐卡地平仅为9%和2.1%（P<0.001）；乐卡地平组水肿所导致的小腿肿胀（35%）和沉重感（33%）发生率显著低于氨氯地平组（分别为50%和45%）（P<0.01），说明乐卡地平不良反应发生率较氨氯地平低，同时不良反应发生程度也较氨氯地平低。Veronesl研究发现，初始治疗1年乐卡地平的依从率>80%，明显优于硝苯地平控释片（44%）和氨氯地平（60%）。丰富的研究证据表明，乐卡地平是当前不良反应最低、治疗耐受性最佳的长效CCB。

乐卡地平卓越的靶器官保护作用

    在保证平稳持久降压的同时，乐卡地平还具有卓越的独立于降压作用以外的靶器官和血管保护功效。

    预防或抑制左室肥厚的进展

    高血压引起的左室肥厚可引起左心室储备功能降低、心脏舒缩功能下降、心律失常等，是加重CHD、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。研究显示，与氯沙坦（50 mg/d）相比，在SBP与DBP降幅无明显差别的情况下，乐卡地平（10 mg/d）显著降低患者左心室质量（P<0.001）（图3）。Grassi G等研究也表明，治疗12个月后，乐卡地平组患者左心室肥厚较基线减轻的幅度显著高于HCTZ组。提示乐卡地平在有效降压的同时，能有效预防或抑制左心室肥厚的进展，且该效应独立于降压幅度。

肾脏保护作用 

    肾脏是高血压最易受损的靶器官之一。高血压与慢性肾脏疾病可互为因果、互相促进，形成恶性循环。DIAL研究显示，合并2型糖尿病及微量白蛋白尿的轻中度高血压患者，接受乐卡地平（10~20 mg/d）与雷米普利（5~10 mg/d）治疗9~12个月后收缩压和舒张压均显著降低，且降低尿白蛋白排泄率（AER）的效果相当（17.4 mg/min vs. 19.7 mg/min）。提示乐卡地平可有效改善蛋白尿和保护肾脏。

血管保护作用

    高血压是动脉结构与功能异常导致的体循环血管系统性病变，积极的血管保护可减轻高血压引起的重要脏器损害，降低患者发病率与死亡率。乐卡地平通过优异的抗炎、抗氧化效应发挥血管保护作用。Grassi G等研究表明，与氢氯噻嗪相比，乐卡地平显著降低前臂小血管阻力（-46.1% vs. -22.5%，P<0.01）和小腿小血管阻力（-40.9%vs. -19.9%，P<0.01）； Isla S. Mackenzie等研究显示，与培哚普利、阿替洛尔、苄氟噻嗪等相比，乐卡地平可显著降低增强指数（AIx）（26±2 vs 19±3，P<0.05），改善动脉僵硬度。而Stefano Taddei等研究结果显示，乐卡地平具有强大的抗氧化活性，治疗90天后可显著降低血浆脂质过氧化物（LOOH）（P<0.05）、升高Fe3+还原/抗氧化能力（P<0.05），并以此抑制超极化、恢复一氧化氮利用率，从而改善内皮细胞功能、显著提高内皮依赖性的血管舒张功能；此外，乐卡地平还有效抑制低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰和氧自由基生成；显著降低多形核白细胞相关性炎症参数水平。强大的抗炎抗氧化作用构成了乐卡地平改善与保护血管及内皮功能的主要机制。改善胰岛素抵抗糖尿病和代谢综合征是CHD的等危症，而胰岛素抵抗（IR）是其主要发病机制。噻嗪类利尿剂和&be