心力衰竭论坛

    今年3月，我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（简称指南）正式颁布。该指南汲取心力衰竭（简称心衰）领域的新进展，为各级医院临床医师的实践提供了指导性文件。
    急性心衰的临床类型  建议根据病因、诱因、血流动力学及临床特征将其分为3大类：（1）急性左心衰竭，最常见：①慢性心衰失代偿；②急性冠脉综合征；③高血压急症；④急性心瓣膜功能障碍；⑤急性重症心肌炎和围生期心肌病；⑥严重心律失常。（2）急性右心衰竭。（3）非心源性急性心衰，如高心排血量综合征、严重肾脏疾病、严重肺动脉高压以及大块肺栓塞等疾病所致。
    病情严重程度分级  分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，适合一般门诊和住院患者的床边分析：Ⅰ级，皮肤干、暖，无肺部罗音；Ⅱ级，皮肤湿、暖，有肺部罗音；Ⅲ级，皮肤干、冷，无/有肺部罗音；Ⅳ级，皮肤湿、冷，有肺部罗音。从Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。
    急性左心衰竭的诊断  建议对可疑病例应先根据左心衰竭的临床表现、实验室和辅助性检查作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNP。如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L则心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。
    急性心衰的药物治疗  建议（1）初始治疗包括采取半卧位或端坐位、四肢轮流绑扎、吸氧（鼻导管或面罩），并静脉给予呋塞米（或其他袢利尿剂）、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱（或其他支气管解痉剂）等；（2）进一步治疗选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物，方法如下：①收缩压＞100 mm Hg，有肺淤血，可用呋塞米＋血管扩张剂；②收缩压90～100 mm Hg，有肺淤血，可用血管扩张剂和（或）正性肌力药物；○3收缩压＜90 mm Hg，有肺淤血，此为心源性休克，应在血流动力学监测下适当补充血容量，给予正性肌力药物如多巴胺，必要时加用缩血管药去甲肾上腺素。
指南推荐的常用血管活性药物：①血管扩张剂有硝酸酯类（包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、硝普钠、rhBNP和乌拉地尔；②正性肌力药物有洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟坦；③缩血管药物主要为去甲基肾上腺素。
急性心衰治疗过程中的动态评估  建议采用BNP/NT-proBNP与基线水平相比，治疗后下降≥30%提示治疗奏效；如未下降或下降幅度不够，甚至继续升高者，提示治疗效果不佳，即便病情已臻稳定，仍需加强治疗。
    基础疾病和合并症处理  强调应积极治疗。伴缺血性心脏病者应采用抗血小板、抗凝、改善心肌缺血的药物和他汀类药物，并应积极考虑血运重建治疗（PCI或CABG术）。高血压所致的急性心衰患者，病情较轻的可在24～48 h内逐渐降压；病情重且伴肺水肿者应在1 h内将平均动脉压较基线水平降低≤25%，2～6 h降至160/100～110 mm Hg，24～48 h内使血压降至正常。基础病为心瓣膜病者应采用介入或外科手术，进行矫治。急性心衰患者应注意常见的一些合并症，如肾功能衰竭、肺部疾病应给予相应的积极治疗。急性心衰伴各种心律失常很常见。窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房速伴房室阻滞，其处理以减慢心室率为主。新发房颤者心室率加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血者，有条件应立即电复律（Ⅰ类，C级），如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，可应用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律（Ⅱa类，C级）。频发或联发室性早搏者，应着重抗心衰治疗，酌情补钾、补镁，一般不用抗心律失常药物。
    急性心衰稳定后的后续处理  建议对患者应做随访，包括每1～2个月一次的一般性随访和每3～6个月一次的重点随访。后者应包括心电图、血生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时作胸部X线和超声心动图检查。指南强调患者教育十分重要，可显著提高防治效果和改善预后。教育内容包括：①让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现；②掌握自我调整基本治疗药物的方法；③知晓应避免的情况等。

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