一项在非ST段抬高ACS患者中比较早期与择期侵入性治疗的随机试验 

    目的：提交根据ICTUS（比较不稳定性冠状动脉综合征的侵入性治疗与保守治疗）试验治疗策略及额外危险分层的5年临床结果。

    背景：长期结果可能与表现为非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）且肌钙蛋白T升高的患者治疗策略的决定有关。

    方法：将1200例患者随机分组进入早期侵入性或择期侵入性策略组。终点为死亡或心肌梗死（MI）复合终点及其各个组分。根据FRISC（稳定性冠心病患者的快速血运重建）危险评分进行危险分层。 

     结果：随访5年时，血运重建率在早期侵入性治疗组为81%，在择期侵入性治疗组为60%。累积死亡或MI率分别为22.3%和18.1%（HR 1.29；95% CI：1.00~1.66，P= 0.053）。在死亡率（HR 1.13；95% CI：0.80~1.60，P= 0.49）或MI（HR 1.24；95% CI：0.90~1.70，P= 0.20）上未见差异。在危险分层后，在任一危险组中未观察到早期侵入性策略在减少死亡或自发性MI上的获益。 

    结论：在表现为NSTE-ACS和肌钙蛋白T升高的患者中，研究者未能证实早期侵入性策略在减少死亡或MI上的长期获益。 

J Am Coll Cardiol 2010; 55:858-864 

点评

    王海昌 第四军医大学西京医院 NSTE-ACS是一种不稳定性冠状动脉疾病，包括不稳定型心绞痛和NSTEMI。关于NSTE-ACS的治疗策略是学术界关注的热点。近年来，由FRISC-Ⅱ、TACTICS-TIMI18和RITA-3三项大型试验奠定的NSTE-ACS早期介入治疗地位已写入ACC/AHA的NSTE-ACS治疗指南，确立了早期介入治疗的临床获益，尤其是高危NSTE-ACS患者获益更大。早期介入获益主要针对高危患者；根据目前的循证医学证据，中低危患者在导管治疗前有一个药物稳定期是可行的，可能使患者获得更好的远期预后。本研究早期介入组5年再次血运重建率明显高于选择性介入组；而无论进行危险分层与否，累积心梗和死亡事件均无显著性差异，结果似乎轻微动摇指南的内容。其结论偏向保守治疗的原因，经仔细分析研究结果发现，其定义MI的范围为肌钙蛋白T升高>1×ULN，均高于同类试验；而在本研究中，1??3倍升高的患者早期介入组发生率显著高于选择性介入组（7.2% vs. 4.6%），这些都是其最终结果偏向保守治疗的主要原因。因此，虽然循证和临床实践还有一定差异，但NSTE-ACS的早期介入治疗前景，仍然为大部分证据所支持。