2008年4月19～21日，默沙东2008心血管高峰论坛在古城西安隆重召开， 本届论坛涵盖默沙东心血管领域两大学术平台——第六届AIIA高峰论坛与第五届血脂高峰论坛。来自全国各地的400多名心血管、内分泌及肾脏病学等领域的知名专家和临床医生参加了本次论坛。AIIA高峰论坛内容可概括为三部分：第一，血管紧张素II（AngII）与高血压的发生有重要关系，AngII在心、脑、肾等脏器病变中的作用被逐步意识到，全面阻断AngII可取得更多临床益处；第二，抗高血压药物的多效性协同作用已成为临床优化选择降压药物的重要依据，LIFE研究中氯沙坦的多效性在临床上可转化为更大程度地降低心血管危险；第三，联合治疗已成为高血压治疗的基本策略，而亚洲人群的HEAALTH研究更为固定复方制剂的应用提供了最新证据。

全面阻断AngII，更多临床获益

AngII在高血压、心脑血管、肾脏疾病发生、发展中的关键作用

会议伊始，上海复旦大学附属华山医院林善琰教授回顾了人们对肾素血管紧张素系统（RAS）的探索过程。传统认为AngII与高血压的发生有重要关系，这种概念主要基于它强大的收缩血管平滑肌、兴奋交感神经、以及保留水和钠的作用。而目前对AngII在高血压中的地位有了新的认识：RAS多方面参与了心血管、肾脏病发生、发展的机制；糖尿病患者中，阻断RAS可能对胰岛素抵抗有改善作用；合理而充分阻断高度兴奋的RAS，特别是局部RAS是治疗以上疾病的重要手段，并可得到更多临床获益。

全面阻断AngII，有效降低心脑血管事件风险 

RAS广泛存在于心脏和脑组织中，高血压可引起局部RAS兴奋促进心脑血管疾病的发生。LIFE研究结果显示氯沙坦（商品名：科素亚）在与阿替洛尔同等降压基础上进一步降低高血压患者心血管复合终点（包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死）13%，亚组分析显示氯沙坦可有效逆转高血压患者左室肥厚（LVH）（图1），显著降低新发房颤风险及脑卒中发生风险，不难看出氯沙坦不仅可通过有效降压减少心脑血管事件的发生，同时还可通过对局部RAS阻断发挥心脑血管保护作用。

全面阻断AngII，保护肾脏功能

肾脏组织中广泛存在RAS系统，AngII在高血压及糖尿病患者肾脏RAS兴奋引发肾小球硬化、间质纤维化致肾功能减退的过程中发挥了重要作用。相比于ACEI，ARB可完全阻断AngII与AT1R的结合，使AngII更多地与AT2R结合发挥有益效应，增加缓激肽的释放，从而通过降压、降低蛋白尿、抑制炎症反应等机制保护肾功能。COOPERATE试验结果显示氯沙坦较群多普利能更为持续显著地降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿。另一项比较氯沙坦和氨氯地平治疗非糖尿病肾病的研究显示，在相同的降压幅度上，氯沙坦降低蛋白尿更显著。对于糖尿病肾病患者，更有大量临床试验表明氯沙坦能够显著降低微量蛋白尿，减少大量蛋白尿和终末期肾病的发生危险。最具代表性的是RENAAL研究结果显示，氯沙坦较安慰剂降低复合终点（包括血肌酐翻倍、终末期肾病和死亡）达35%（图2），此结果充分展示了氯沙坦优越的肾脏保护作用。 

全面阻断AngII，高血压伴糖尿病患者获益

RAS兴奋过度还可引起胰岛结构功能障碍、胰岛素抵抗、促炎过程产生等促进2型糖尿病（T2DM）的发生、发展。北京协和医院曾正陪教授就阻断RAS系统对代谢异常及T2DM的重要意义进行了精辟阐述。高血压患者常见的代谢异常有肥胖、糖耐量异常、高胰岛素血症、血脂异常、LVH等，胰岛素抵抗是T2DM发病的主要病理生理机制之一，可增加高血压患者器官损伤的发生。北京大学人民医院孙宁玲教授强调伴有代谢异常或T2DM的高血压患者更容易发生LVH。研究发现氯沙坦可升高脂联素水平、改善内皮功能和抑制炎症反应，增加胰岛素敏感性。LIFE研究亚组分析显示在高血压伴LVH患者中，氯沙坦较阿替洛尔减少新发糖尿病达25%（图3）。阜外心血管病医院党爱民教授指出LVH是卒中、心力衰竭、冠心病的独立危险因素，LVH消退能改善高血压患者的预后；并以临床实际为本，引用高血压合并LVH和T2DM的典型病例进行讨论，氯沙坦可更有效逆转靶器官结构重塑、协同控制代谢异常和降低心血管硬终点，是高血压单药和联合治疗的基础用药。

降压药物的多效性已成为临床优化选择药物的重要依据

29%，20%，29%和22%——LIFE研究见证氯沙坦多效性

上海市高血压研究所张维忠教授重点回顾了2002年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的LIFE研究。该研究随访5年发现氯沙坦与阿替洛尔在相似的降压条件下，可降低心血管复合终点危险达13%（P=0.021）。自此结果公布6年以来，研究者的脚步从未停止。2007年有研究显示，氯沙坦能改善马凡综合征患者预后，其预防主动脉瘤发生的疗效优于β受体阻滞剂，由此我们展开了对氯沙坦降压以外其他作用机制的探索。经过对LIFE研究多个亚组结果综合分析发现氯沙坦的多效性表现在：

● 氯沙坦有效逆转LVH，对最终心血管益处的贡献度为29%；
● 氯沙坦显著减少尿蛋白，对最终心血管益处的贡献度为20%；
● 氯沙坦降低血尿酸，对最终心血管益处的贡献度为29%；
●  氯沙坦的其他作用，对最终心血管益处的贡献度为22%。如氯沙坦代谢产物之一EXP3179具抗动脉粥样硬化作用等。

张维忠教授认为氯沙坦的多效性协同作用有利于降压治疗中多种心血管危险因素的综合控制，有助于保护靶器官和干预病理生理环节，从而可能转化为更大程度地降低心血管危险，以此可作为临床优化选择降压药物的重要依据。

治疗ISH的新选择—ARB

福建医科大学第一附属医院林金秀教授和中山大学附属第一医院陶军教授共同分析了我国单纯收缩期高血压（ISH）患者的降压策略及其对心脑血管事件的防治。我国已成为人口老龄化国家，ISH是老年高血压常见类型，与心脑血管事件发生危险密切相关，AngII可引起动脉壁增厚、血管弹性和收缩性降低，在ISH发病机制中扮演着重要角色。LIFE-ISH研究亚组分析表明：与阿替洛尔相比，氯沙坦能显著降低总死亡危险28%（P=0.046），降低致死或非致死性卒中危险40%（P=0.02）。因此，ARB氯沙坦可作为ISH患者降压治疗的优先选择药物之一。

降压达标，联合治疗是上策

阜外心血管病医院刘国仗教授开门见山地指出“血压是预防心血管疾病的切入点”。而目前单药治疗达标率只有40%～60%，2007版欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压治疗指南推荐，联合降压治疗被视为上策，其优势所在：第一，可显著提升降压达标率至80%以上；其次，可干预多种升压机制，更好地保护靶器官；不同峰效应的药物联合可延长有效降压时间；再者，低剂量联合用药可减少不良反应；此外，固定复方制剂可提高药物依从性。

HEAALTH力证固定复方制剂之优势

北京协和医院朱文玲教授以2007年公布的HEAALTH研究为依据，重点分析了第一个ARB与利尿剂联合的固定复方制剂—氯沙坦/氢氯噻嗪（HTCZ）（商品名：海捷亚）的降压疗效和安全性。该研究结果显示在亚洲高血压患者中，使用ACEI/ARB单药治疗4周未达标的高血压患者换用氯沙坦/HTCZ治疗8周后血压达标（非糖尿病患者坐位舒张压谷值<90 mm Hg；而糖尿病患者<80 mm Hg）率为73.5%，耐受性良好，顺应性高。刘国仗教授所言极是：有效控制高血压患者心血管、脑卒中和死亡风险的关键是提升降压达标率，而固定复方制剂尤为荐广。