黄  峻   南京医科大学第一附属医院

■主要的抗心衰药物及其疗效评价

《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称指南）中推荐应用的各种治疗心力衰竭（心衰）药物，具有不同的作用机理（图1）。其中最受关注的是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）和抑制交感神经系统的药物（β受体阻滞剂）。研究已证实，在慢性心衰的发生和发展过程中RAAS和交感神经系统具有极其重要的作用，其激活和兴奋性增高可导致多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，造成心肌重构。正是心肌重构加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活RAAS和交感神经系统，形成恶性循环，使心衰成为一种进行性病变。即使无新的心肌损害，临床状况处于稳定阶段，心衰仍持续向前发展。显然，阻断和抑制这两个系统过度兴奋的药物可望发挥重要的作用，这一推测已有大量可靠临床研究证据。依据循证证据，从实用的角度又可将这些药物区分为改善预后药物和改善症状药物（表1）。

■β受体阻滞剂

此类药物不仅能够降低心衰患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效——降低猝死率。引起心衰患者死亡的心律失常主要是严重的室性心律失常。慢性心衰合并的快速性心律失常（包括室性心律失常），药物治疗中主要推荐应用的有β受体阻滞剂和胺碘酮。前者适用于缺血性心脏病所致的心衰，且无明显心衰症状/体状，后者适用于各种伴心衰症状/体征的患者。

β受体阻滞剂适用于NYHAⅠ~Ⅲ级患者，部分Ⅳ级患者在病情稳定（至少4天未予静脉药物、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用。推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，β受体阻滞剂对慢性心衰的治疗效果不具有类效应，其他种类的效果尚未获得充分证据，故不予推荐。但根据我国临床研究和应用经验，酒石酸美托洛尔平片用于慢性心衰是有效和安全的，应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

评估β受体获得充分抑制、达到最大耐受剂量的指标是清晨静息心率约55~60 次/分。该药开始应用前必须确认患者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴留的征象。

■ACEI

此类药物仍被公认为治疗心衰的基石。几乎所有大型随机对照试验（RCT）均证实ACEI可降低心衰患者病死率，改善预后，且各个亚组分析结果与总体结果极其一致。ACEI实际上也是历史上被证实能减少心衰患者死亡的首类药物。只要无禁忌证或不能耐受，全部心衰患者均必须且需要终身应用ACEI，从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。此类药物治疗慢性心衰具有类效应。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用；与阿司匹林合用无相互不良作用，故对于冠心病患者利大于弊；与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI应减量；与β受体阻滞剂合用时，ACEI中等剂量也能够发挥良好疗效。

应用ACEI干咳发生率较高，如能够耐受，应坚持应用；伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因ACEI引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用；应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性低血压等，应减量或停药。

■ARB

在2002年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，此类药物未被列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有针对慢性心衰的ELITEⅡ试验和治疗心肌梗死后心衰的OPTIMAAL试验，而这两项研究均未证实ARB和ACEI作用相当。但近年的Val-HeFT、VALIANT，尤其是规模最大的CHARM试验证实ARB可降低病死率和心衰所致住院率，从而改善预后；也能改善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受ACEI患者，ARB可作为合理的替代药物，其疗效相仿。这3项临床试验应用的ARB为坎地沙坦和缬沙坦。一般认为ARB治疗慢性心衰也具有“类效应”，但尚无明确结论。

ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者；常规治疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB；心衰高危人群，尤其是伴多重危险因素患者ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生。

应用方法与b受体阻滞剂、ACEI相同，仍是从小剂量起始，在患者能够耐受的基础上逐步增加至推荐剂量或最大耐受剂量。此类药总体上讲不良反应少且轻，患者耐受性好，适宜长期维持应用。其可能发生和须注意事项和ACEI相同。

■醛固酮受体拮抗剂

由于循证医学的证据不够，这类药物在2002年我国的心衰治疗建议中也非“肯定有效”的药物。晚近的基础研究证实醛固酮可促进心衰的进展和加重心肌重构。在心衰时醛固酮的分泌较正常增加3~5倍，且心衰时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内显著蓄积。已知ACEI、ARB并不能充分遏制醛固酮的产生和发挥作用，这是慢性心衰治疗中需要应用醛固酮受体拮抗剂的理论基础。

两项大型RCT试验对此理论进行了验证：RALE研究（1999年）其后的EPHUSES研究（2003年）应用螺内酯和新型醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗心衰患者，治疗组和安慰剂组相比病死率显著降低，且获益与其利尿作用无关。

醛固酮受体拮抗剂适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者，急性心肌梗死后并发的心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。目前的证据不推荐此类药物用于轻度心衰患者，也不推荐在无其他利尿剂治疗下单独应用。

此类药物在心衰治疗中的经验目前还很少，主要危险是高钾血症和肾功能不全，故患者血钾低于5.0 mmol/L，血肌酐水平在2.0 mg/dl（女性）~2.5 mg/dl（男性）时方可应用。国内仅有螺内酯，其起始剂量为10 mg/d，最大剂量为20 mg/d，不推荐用更大的剂量。

■神经内分泌抑制剂的联合应用

ACEI和β受体阻滞剂合用有协同作用，可进一步降低慢性心衰的死亡率，已成为心衰治疗的经典常规，应尽早合用。不能耐受ACEI的患者亦可采用ARB和β受体阻滞剂合用。三种RAAS阻滞剂（ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂）合用不安全，会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故应避免。RAAS阻滞剂两药合用中，ACEI和醛固酮受体拮抗剂的合用优于ACEI和ARB的合用。前者的循证医学证据都是有利的，而后者的临床试验结果并不一致。根据指南笔者建议慢性收缩性心衰的治疗可采用5个步骤（图2）。