《国际循环》：建议的血压控制率与事实控制率之间有显著差异。许多研究显示联合降压治疗优于单药治疗，此时的血压控制率更好并且不增加不良反应。能否较以前更加积极地采用联合治疗以获取血压控制达标？有人认为ARB和ACEI降压效果不如其他类降压药物如CCB，您认为这种观点是否正确？

孙宁玲教授：各种药物联合是基于不同的血流动力学依据。ARB或ACEI类药物主要针对肾功能较差或糖尿病的患者，原因在于ACEI可更好地保护肾脏。但单纯从降压的角度来看，效果不一定很迅速，这类患者如果盐负荷过高，同样不能达到有效的降压。CCB或利尿剂对容量依赖性高血压患者是较好的选择，老年人盐负荷相对增加，容量负荷升高。由此服用CCB后降压效果较快。

联合降压治疗可抵消了单药的不良反应和单一降压机制不能完成的问题，因为血压的升高是多个机制共同作用。例如，某患者盐负荷增加，但同时还存在RAS激活因素，这时联合用药将起到协同降压的作用。因此我个人认为：不是哪类药物最好的问题，而是哪些人群应该优先考虑。以实际病情为基础，具体情况具体分析。

《国际循环》：临床高血压合并糖尿病，在没有出现蛋白尿的情况下，如何选择ACEI和ARB，优先选择哪种药？在糖尿病肾病的治疗中，ACEI与ARB应用的人群是否有所差别？

孙宁玲教授：我国进行过内分泌科、肾内科和心内科综合的调查，心内科使用最广泛药物的为CCB，第二类为ACEI，第三类为β受体阻滞剂，第四类为ARB。而在肾内科和内分泌科，提倡ACEI和ARB作为主导药物，但是同时发现，在这些科室实际仍以CCB为第一用药，因为其副作用要比联合使用ACEI和ARB的副作用少。
现在的用药比例情况是在肾内科较多使用的为ARB，内分泌科较多的使用为ACEI。对于糖尿病患者到底应优先使用ACEI类还是ARB类呢？以最新的欧洲指南作为参考，1型糖尿病使用ACEI较好，2型糖尿病使用ARB更合适。但并不排除1型糖尿病患者使用ARB，因为ARB用于1型糖尿病的临床试验比较少，缺乏足够证据提供支持，实际上二者的临床作用是很相似的，均应得到广泛应用。

《国际循环》：我们都知道美国FDA于2007年3月批准了Tekturna用于临床，这也是新一代降压药肾素抑制剂的首个上市产品。该药主要作用于肾素这个关键的血压调节器，并且能够提供持续24小时的显著降压效应，而且耐受性良好。您能否展望这种肾素抑制剂的未来应用前景？对此，我们还需要哪些工作了解该药？

孙宁玲教授：该药在中国已进行了临床试验，在全球均有应用，是美国FDA批准一种肾素抑制剂，中文药品名为阿利吉伦（Tekturna），是目前单独降压的新药，它作用于肾素环节。当然，针对性治疗高肾素活性患者的效果是最好的，对于中度正常肾素活性的病人，它也可以起到降低血压的作用，但并非所有患者均为肾素活性增高引起的高血压。

肾素是通过多因素调节的，而非单一因素，因此肾素抑制剂只是给我们临床高血压治疗中多提供了一种用药方法，而今后这种抑制剂的获益还需要更多临床研究来判断。用肾素抑制剂降低血压是否能有效减少不良事件的发生？在联合治疗中是否能够更好获益？如肾素抑制剂能否在联合ACEI的基础上再联合ARB？这个问题其实是很值得考虑的。如果把RAS系统全部抑制，是否会更好？高血压患者还是高血压伴有器官损害的患者获益较多？这种抑制剂可能联合CCB效果会不错，联合利尿剂、ACEI或ARB均是可行的。但如果全部RAS系统均被抑制，可能会有不良反应。今后我们还应在该方面多做些研究。该药在中国的上市，为高血压患者提供了更新的方法，这点很重要。我们会继续在治疗中观察随后的疗效。

《国际循环》：最近几年，舒张功能不全已被广泛认识，并且认为高血压是引起舒张功能不全的一个主要原因。高血压患者何时能够认定已由舒张功能不全转变为舒张性心力衰竭？高血压患者如何诊断舒张功能不全或舒张性心力衰竭？

孙宁玲教授：高血压是导致心脏结构改变的一个很重要的疾病，收缩压增高会引起心室的压力增加，导致心脏向心性肥厚，从向心性肥厚会扩展为离心性肥厚，但向心性肥厚是高血压左室肥厚的重要表现形式，心肌肥厚是否都有心力衰竭的症状？答案是否定的。舒张功能不全和收缩功能不全，两者心脏的结构病变可能不一样，一个以肥厚为主，另一个以扩张为主，但是这两种心功能不全都会出现心力衰竭症状，心肌氧耗量增加，表现为呼吸困难，胸闷气喘，运动耐量的下降。这一症状的出现和左室肥厚和压力增加是有关的。

如何判断从舒张功能不全进入到收缩功能不全？从无症状想心力衰竭到有症状心力衰竭：第一根据症状表现，运动耐量的下降，重复的呼吸困难，这些都是相关症状的表现。但心脏扩张型的收缩功能不全和心脏肥厚型的舒张功能不全，可能会出现同一症状，这需要我们临床综合判断。还可以通过超声心动图的方法来监测。如果患者在5年前为心室舒张功能不全，以心肌肥厚心房扩张为主，如果不进行有效的控制，那么心房扩大将会逐渐加大，从而症状逐渐出现。那么再过5年以后，心室的肥厚程度就会有所不同，心室重构的细胞构成就会发生改变，从而出现扩张的状态。这种现象可能就会转变为收缩功能不全。但舒张功能不全和收缩功能不全是以射血分数为主要的参数。比如射血分数低于45%，我们判断为收缩功能不全，大于55%，我们判断为舒张功能不全。它有一个过渡的过程，需要在临床实际治疗中，经过不断的超声检测来进行判断。

《国际循环》：微量蛋白尿是一个明确的肾病和心血管危险独立预测因子，请您谈一下高血压合并微量蛋白尿患者药物治疗进展。

孙宁玲教授：微量蛋白尿最常见于糖尿病、肾病早期，高血压患者也同样会出现微量白蛋白尿。我们在全国5000例患者的高血压调查中发现，近10%~15%的患者存在微量白蛋白尿，但他们并无糖尿病，由此说明高血压是导致肾损害的重要原因。对这样的患者第一是降压治疗，以改变微量白蛋白尿的药物ACEI为主，但不能一味降低微量白蛋白尿而忽略了降压达标，这种改善也是同样受限的。所以首要是降压达标，有微量白蛋白尿，有肾脏损害的患者其目标血压应该更低，低于130/80 mm Hg，在此基础上才能观察到哪种药物的疗效更好。

从血流动力学的角度而言，ACEI和ARB可以扩张出球小动脉，有利于减少微量白蛋白尿，但这是在整体血压下降的基础上。如果患者血压还是在150/110 mm Hg，我们应考虑在首选ACEI或ARB的基础上，一是增加剂量；二是联合CCB治疗，才可能更好地使微量白蛋白尿下降。