一. 肺动脉高压的定义和诊断标准： PAH( pulmonary arterial hypertension，PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病[1]。肺小动脉的血管增生和重构导致肺血管阻力(PVR)进行性增加[2]。最近世界卫生组织(WHO)定义PAH的标准为：静息状态下肺动脉平均压（MPAP）>25mmHg或运动时MPAP>30mmHg。目前国内仍沿用1989年武汉第三届全国肺心病心功能专题会议制定的诊断标准：在海平面水平呼吸空气，静息状态下肺动脉收缩压(PASP)>30mmHg，PAMP>20 mmHg，或者运动状态下PAMP>30 mmHg，可诊断PAH。根据静息状态下PAMP的水平，可将PAH分为3度：轻度(20～30 mmHg)、中度(30～50 mmHg)和重度(>50 mmHg)。该病的演变呈进行性加重，以肺血管阻力升高为特征，升高的血管阻力增加右心室负荷，其结果导致右心功能损伤和患者死亡。 二.PAH的病因和临床分类 1998年以前PAH分为原发性PAH（PAH的病因不清楚）和继发性PAH（继发于呼吸系统和(或)缺氧性疾病、慢性血栓或栓塞性PAH、先天性心脏病等原因引起的PAH）两大类。1998年在法国的会议上将PAH分为：1.PAH；2.肺静脉高压；3.继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的PAH；4.慢性血栓或栓塞性PAH；5.直接损伤肺血管床导致的PAH五大类，其中PAH包括原发性PAH和相关疾病引起的PAH。2004年欧洲公布了2003年威尼斯会议后PAH新的分类[1]（见表），主要的变化是取消“原发性PAH”这个概念，新命名“特发性PAH（IPAH）”和增加遗传学分类。PAH新的分类见下（表）。 三. PAH的诊断： （一）明确PAH的危险因素和相关因素： 多种危险因素可促进PAH的发生，对具有危险因素的高危人群应进行筛查(ECG、X线胸片和超声心动图)，以期早期发现PAH。PAH的危险因素是指在PAH发展过程中可能起到促进作用的因素，包括药物、疾病、年龄和性别等；相关因素指目前未能肯定能够诱发PAH的遗传和环境因素。由于已明确可导致PAH的危险因素比较少，个体易感性和遗传倾向在PAH的发病中起重要作用。1998年Evain会议上制定了PAH危险因素和相关因素分类2003年威尼斯会议未做修改（表）。 （二）确定PAH： 1. PAH的临床表现：PAH早期的症状缺乏特异性。随病情进展出现运动后呼吸困难、疲乏、胸痛、昏厥、咯血、水肿等症状。体格检查轻度PAH常无异常体征，肺动脉压升高达中度以上时可出现呼吸频率增加、脉搏细速、紫绀、杵状指，颈静脉充盈或怒张、胸骨下缘有抬举样搏动、左侧第2肋间可闻及收缩期杂音、肺动脉瓣第2音亢进及分裂、三尖瓣区反流性杂音，右心第4心音。严重PAH时，肺动脉明显扩张，出现Graham Steel杂音，双下肢浮肿、肝大、腹水等。 2.PAH的无创检查： （1）心电图 PAH患者常见的心电图改变为心电轴右偏，右心室、右心房肥大等。 （2）X线胸片检查 PAH的X线征象有肺内血流的重新分布，肺血流增多、右下肺动脉增宽≥15mm、其横径与气管横径之比值≥1.07、肺门宽度增加、肺动脉圆锥凸出高度≥7mm，肺动脉段基线延长，肺动脉段中度凸出高度≥3mm、中心肺动脉扩张与外周血管纤细或呈残根状两者形成鲜明对比等。 （3）彩色超声心动图 是无创估测PAH最有价值的检查方法。超声心动图检查可发现右心房、右心室内腔增大，室壁运动幅度减低，可探测到心内分流病变、心瓣膜病变和肺动脉压增高的一些表现如肺动脉及其主要分支的扩张，可估测右心房、右心室、肺动脉的压力，能初步确定对PAH的诊断，目前彩色超声心动图确定PAH的标准是PASP＞40mmHg。 （4）多层螺旋CT肺动脉造影和磁共振成像(MRI) 两者均可清晰显示肺动脉及其分支形态特征，和主动脉比较，PAH患者肺动脉及其分支增宽。螺旋CT又能准确的显示肺栓塞，同时观察肺实质及纵隔病变。两者可为病因诊断提供更多的信息。 3.PAH的有创检查： （1）右心导管和心血管造影 是诊断PAH的金标准，能最准确测定肺动脉压力。可通过氧消耗量计算出右心排血量、肺循环阻力等多项指标，同是诊断出是否合并有先天性心脏病、患者的心功能状况。为PAH的诊断、分级提供可靠依据。 （2）肺组织活检： ① IPAH的病理改变是特征性的致丛性肺动脉病。主要影响肺肌型动脉和细动脉，经常累及中层、内膜或整个动脉壁。主要表现为：内膜细胞性增生和向心性板层性（洋葱皮样）内膜纤维化；中层平滑肌组织异常增多，肌层变厚，无肌泡内小动脉肌型化，随病变的进展，中层肥厚的平滑肌可部分或全部被纤维组织所取代，退变、萎缩，致中层变薄和血管腔扩张；动脉壁全层发生动脉炎、丛样病变及扩张性病变。 ② 继发性PAH的病理改变：弹性肺动脉显著扩张、中膜增厚、肺动脉中膜区有粘多糖过量蓄积；肌性小动脉和肺小动脉内膜纤维性增生、中层肥厚，进行性纤维性血管闭塞，肺小动脉从样改变、肥厚性肌性小动脉、小动脉血管瘤样改变，肺小动脉高度扩张、含铁血黄素沉着，坏死性动脉炎等逐渐发展的病理改变。 4.PAH患者的心功能分级： 2003年WHOPAH工作组会议上根据纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法规定了PAH严重程度的分级建议，这有利于医生根据PAH的严重程度进行规范化治疗，正确评价预后。根据PAH患者的临床表现分为4级。 I级：PAH不影响体力活动，日常体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥； Ⅱ级：PAH导致体力活动轻度受限，安静时没有症状，日常体力活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥等； Ⅲ级：PAH导致体力活动明显受限，安静时没有症状，低于日常活动的轻微活动可引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥等； Ⅳ级：PAH导致体力活动极度受限，患者有右心功能不全的症状和体征，安静时有呼吸困难和或乏力，任何体力活动均可使症状加重，同时任何容易发生晕厥的患者均属该级。 （三）明确PAH的病因： 确诊PAH以后，应该进一步明确病因及其类型。 1.超声心动图不仅可通过估测肺动脉压明确PAH的诊断，还可判断患者是否并发左心疾病、瓣膜性心脏病或者先天性心脏病等； 2.进行自身抗体、HIV抗体及肝功能等血清学检查，可判断肺动脉高压是否由风湿性疾病、HIV感染或门脉高压所致； 3.肺通气灌注扫描和肺动脉造影：肺通气灌注扫描可筛查有无慢性血栓栓塞性PAH(CTEPH)，若肺通气灌注扫描怀疑CTEPH，应进行肺血管造影检查以确诊； 4.肺功能检查和动脉血氧饱和度：判断是否存在慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病等； 5.睡眠监测：观察患者是否存在睡眠呼吸障碍； 6.如果以上检查均未发现引起PAH的原发疾病及相关线索，则考虑IPAH。如果右心导管检查发现肺毛细血管楔压＜20mmHg，则更支持IPAH诊断。 （四）确定PAH的严重程度以及对预后的评估 明确PAH的严重程度对判定患者的预后和治疗决策的选择很重要。PAH的严重程度可根据以下几点来判断。 1.肺动脉压力升高的程度(血流动力学指标) 右心导管检查仍是测量肺血流动力学的金标准，是评估PAH患者的必要手段。血流动力学指标能够预测常规治疗的IPAH患者的生存时间。斯坦福大学研究人员报道了确诊的PAH患者3年的生存研究结果，发现约97%符合下列特征的患者不通过肺移植仍可存活： （1）PASP或者右心室收缩压＜60mmHg的患者； （2）PASP或者右心室收缩压在61～80mmHg，并且无需持续使用利尿剂的患者（一线利尿剂包括Lasix，Bumex，Demedex等）； （3）PASP或者右心室收缩压在＞80mmHg、需持续使用利尿剂以及心功分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者。 符合上述条件之一的患者其生存率是不符合上述条件之一患者生存率的15倍。 2.症状和功能受限情况： PAH症状的轻重分级与患者的生存时间有关。患者症状越严重则预后越差，对IPAH或FPAH来讲，开始治疗时心功能分级越高，则生存时间越短；分级越低则生存时间越长。在依前列醇应用以前，心功能Ⅰ级和Ⅱ级的患者平均生存时间是6年；Ⅲ级为2.5年；Ⅳ级只有6个月。 3.其他预测IPAH患者生存率的指标： 如果患者脑钠肽（BNP）的水平＞150pg/ml、血液中von Willebrand因子增多、心肺功能运动试验（CPET）中摄氧量的峰值＜10.4ml/kg•min以及收缩压峰值＜120mmHg、出现心包积液、6分钟步行距离（6MWD）＜300米均提示这些患者的自然存活期较短，预后不良。 四 肺动脉高压的治疗 （一）一般治疗： 1.鼓励适当的体育活动，避免重体力活动，防止劳累后晕厥。避免低氧环境，不鼓励到高海拔地区。加强吸氧，维持氧饱和度在90％ 以上。不鼓励用水温较高的热水洗澡或淋浴，防止暂时的外周血管舒张致全身低血压和晕厥。推荐接种流感和肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染。怀孕期间血流动力学的变化加重肺动脉高压患者的负担，大多数专家主张早期结束妊娠。慎用药物。有创性检查或者手术、麻醉和插管能够导致肺动脉高压患者手术和围手术期 的危险性。 2.抗凝剂 研究表明IPAH患者口服抗凝剂可以改善存活率。目前推荐应用华法林，使国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在1.5～2.5之间。抗凝剂应用于其他原因的肺动脉高压是有争议的，缺乏证据支持。硬皮病患者应用会增加胃肠道出血危险性，先天性心脏病患者应用会增加咯血危险性，门脉高压所致肺动脉高压患者由于存在血管曲张，发生胃肠道出血的概率增加。对于每个病例应评估其危险性和利益。有短暂缺血发作或者栓塞性卒中的患者应该应用抗凝剂，长期静脉应用依前列醇的患者在没有禁忌证时可应用抗凝剂，可避免导管相关血栓的危险性。 3.利尿剂 右心容量负荷过<